Zagreb, Kušlanova 27

Tel.: 01/2399100

Faks: 01/2399111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Obrazac zahtjeva za sufinanciranje projekta ili programa

odobrenog u okviru Programa "Suradnja na Euro-Mediteranu“

Program sufinanciranja odobrenih projekata i programa u okviru Programa "Suradnja na Euro-Mediteranu“

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

I. OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI
1.	Naziv organizacije (udruge, privatne zaklade, novoosnovane mreže udruga)	
2.	Naziv organizacije (udruge, privatne zaklade, novoosnovane mreže udruga) na engleskom jeziku	
3.	Adresa (ulica i broj)	
4.	Grad		5.	Županija	
6.	Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnost koju obavlja (npr. predsjednik/-ca, direktor/-ica)	
7.	Telefon		8.	Telefaks	
9.	Adresa e-pošte		10.	Internetska stranica	
11.	Godina osnutka	
12.	Datum i godina upisa u Registar		13.	Registarski broj	
14.	Registrirana kod	
15.	Broj žiro-računa i naziv banke	
16.	Ciljevi osnivanja, sukladno Statutu	
17.	Svrha i područje djelovanja	
18.	Djelatnost organizacije, sukladno Statutu	
19.	Ukupan broj (upisati broj)	članova		osnivača	
	od toga (upisati broj)	građana		pravnih osoba	
20.	Naziv i/ili imena i prezimena osnivača organizacije (ako je broj veći od 10 priložite popis kao prilog ovom obrascu)
21.	Udio volonterskog rada u organizaciji
	a) broj osoba koje volontiraju	
	b) broj sati volonterskog rada ostvarenih u 2009. godini	
22.	Broj zaposlenih na dan prijave projekta (upisati broj)	na određeno		na neodređeno	
23.	Je li vaša organizacija u sustavu PDV-a (označite sa “x”)	Da		Ne	
24.	Ukupno ostvareni prihod udruge u 2009. godini (upišite iznos)	
25.	Od toga ostvareno iz (upišite iznos)
	a) državnoga proračuna	
	b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
	c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
	d) prihoda od članarine	
	e) donacija poslovnog sektora u RH	
	f) donacija građana/građanki RH	
	g) donacija međunarodnih donatora	
26.	Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2009. godini	
27.	Ukupan iznos isplaćen za naknade drugog dohotka u 2008. godini	
28.	Podaci o prostoru u kojem organizacija djeluje
	a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
	b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
	c) Prostor grada/županije (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
29.	Broj ukupno odobrenih potpora u 2009. godini	
30.	Broj partnerstva u koja je organizacija uključena	
31.	Izrađujete li i tiskate godišnji izvještaj o radu? (označite sa “x”)	Da		Ne	
	Ukoliko ste označili odgovor “Da”, kome ga dostavljate?
32.	Imate li uveden sustav kvalitete djelovanja?	Da		Ne	
Ukoliko ste označili odgovor "Da", koji sustav i od kada?
II.	PODRUČJE SUFINANCIRANJA - osnovni podaci
1.	Naziv natječaja/poziva za iskaz interesa Zaklade Anna Lindh
2.	Odobreni iznos (u eurima i kunama, prema srednjoj tečajnoj listi Hrvatske narodne banke, na dan ispunjavanja i ovjeravanja Obrasca zahtjeva za sufinanciranje i Obrasca proračuna)
3.	Datum potpisivanja ugovora sa Zakladom Anna Lindh o provedbi odobrenog projekta ili programa
III.	OPIS PROJEKTA/PROGRAMA za koji je odobrena financijska potpora u sklopu Programa "Suradnja na Euro-Mediteranu“
1.	Naziv projekta/programa
2.	Kratkoročni cilj projekta/programa
3.	Dugoročni cilj projekta/programa
4.	Ciljna skupina
5.	Sažetak projekta/programa (predstavite osnovnu bit u najviše 30 riječi)
6.	Organizacija je nositelj projekta/programa ili partner?
7.	Opišite način suradnje s organizacijama i/ili pravnim subjektima koji sudjeluju u provođenju ovog projekta/programa (međunarodni partneri, organizacije civilnoga društva, pravni subjekti itd.), koja je uloga partnera, odgovornosti?
8.	Opišite ukratko kako će provedba projekta/programa utjecati na: promicanje dijaloga, znanja i različitosti među kulturama Euro-mediteranske regije; razvijanje tolerancije i otvorenosti prema drugim religijama, kulturama i vrijednostima; daljnju demokratizaciju društva u Republici Hrvatskoj i primjenu europskih vrijednosti.
9.	Opišite glavne aktivnosti koje ćete provoditi, očekivane rezultate, njihove nositelje, vremenski period provedbe te koje ćete metode primijeniti u provedbi projekta/programa (po potrebi proširite tablicu)
Aktivnost	Očekivani rezultati	Nositelj	Vremenski period	Metode
1.					
2.					
3.					
10.	Na koji način ćete ostvariti vidljivost programa/projekta? (vrsta promotivnih materijala, događaji, oglašavanje i vrsta medija, vidljivost u komercijalnim i javnim medijima i sl.)

PROVJERITE JESTE LI OVJERENOM I POTPISANOM OBRASCU ZAHTJEVA ZA SUFINANCIRANJE PROJEKTA/PROGRAMA ODOBRENOG U OKVIRU PROGRAMA “SURADNJA NA EURO-MEDITERANU” PRILOŽILI:

Financijski i operativni plan projekta ili programa koje je odobrila Zaklada Anna Lindh,

Presliku ovjerenog i potpisanog Ugovora sa Zakladom Anna Lindh o financiranju odobrenog projekta/programa,

Ovjereni i potpisani Obrazac proračuna za sufinanciranje.

MP

______________________________	_______________________________

Ime i prezime te potpis	Ime i prezime te potpis osobe

voditelja/voditeljice projekta	ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum: ___________________

4

Pavle

2009-07-15T01:29:00