Oznaka prijavljenog područja		(upisati šifru)

Pored ovog projekta prijavili smo još i slijedeće projekte:

naziv	Šifra prijavljenog područja	Zatraženi iznos

OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI

Naziv organizacije	
Sjedište i adresa organizacije	
Ime i prezime odgovorne osobe	
Telefon		Fax	
E-mail		web	
Godina osnutka organizacije	
Datum i godina upisa u Registar		Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiro računa organizacije i naziv banke	
Ciljevi osnivanja organizacije, sukladno Statutu ili drugom osnivačkom aktu	
Svrha i područje djelovanja organizacije	
Broj stalno zaposlenih u organizaciji	
Broj volontera u organizaciji:	
Ukupno ostvareni prihod organizacije u 2003. godini (upišite iznos)	
Od toga ostvareno od (upišite iznos)	
a) državnog proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihoda od članarine	
Podaci o prostoru u kojem organizacija djeluje	
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	

PODACI O GRAĐANSKOJ INICIJATIVI

1. Naziv inicijative	
2. Predviđeni početak i završetak provedbe inicijative	
3. Područje provedbe inicijative (npr. mjesto, općina, grad, županija, regija)	
4. Ukupan iznos potreban za provedbu inicijative	
4.1. Iznos koji se traži od Zaklade	
4.2. Ako je iznos ukupnih troškova za provedbu inicijative veći od iznosa koji se može dobiti od Zaklade, molimo navedite načine kako ćete osigurati ostatak sredstava za provedbu inicijative	
5. Osobe odgovorne za provedbu inicijative
a) Voditeljica/voditelja inicijative (obavezno priložiti životopis)	
b) Izvoditelji/ce inicijative (upišite ime, prezime, zanimanje i stručnu spremu)	

OPIS INICIJATIVE

Opišite što vas je potaklo da prijavite ovu inicijativu, odnosno kako ste utvrdili potrebe i koji problem rješavate ovom inicijativom
Dali ste do sada imali iskustva u organiziranju i provedbi sličnih građanskih inicijativa, ako jeste, molimo vas da to ovdje ukratko opišete
Tko su sudionici inicijative
Ciljevi koji se postižu provedbom predložene inicijative
Koliki je udio volonterskog rada u provedbi ove inicijative
Na koji ćete način informirati građane o mogućnosti uključivanja u ovu građansku inicijativu

Provjerite da li ste zahtjevu priložili:

1) Presliku Rješenja o registraciji organizacije

2) Životopis voditeljice/voditelja inicijative

3) Tri (3) preslike prijavne kompletne dokumentacije

MP

_____________________________ _______________________________

potpis voditelja/voditeljice inicijative	potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum:____________________

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

2004-06-09T17:53:00