Oznaka prijavljenog područja		(upisati šifru)

Pored ovog projekta prijavili smo još i slijedeće projekte:

naziv	Šifra prijavljenog područja	Zatraženi iznos

OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI

Naziv organizacije	
Sjedište i adresa organizacije	
Ime i prezime odgovorne osobe	
Telefon		Fax	
E-mail		Web	
Godina osnutka organizacije	
Datum i godina upisa u Registar		Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiro računa organizacije i naziv banke	
Ciljevi osnivanja organizacije, sukladno Statutu	
Svrha i područje djelovanja organizacije	
Ukupan broj (upisati broj)		članova		osnivača organizacije
od toga (upisati broj) građana	
pravnih osoba	
Broj volontera u organizaciji:	
Broj stalno zaposlenih u organizaciji:	
Ukupno ostvareni prihod organizacije u 2003. godini (upišite iznos)	
Od toga ostvareno iz (upišite iznos)	
a) državnog proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihoda od članarine	
Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2003. godini	
Podaci o prostoru u kojem organizacija djeluje	
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	

PODACI O PROJEKTU

1. Naziv projekta	
2. Projekt je usvojen na sjednici (upišite naziv upravljačkog tijela organizacije)	
dana		2004. godine
3. Detaljan opis projekta (na najviše tri stranice teksta; po potrebi koristite dodatne stranice, ako vam predviđeni prostor nije dovoljan za opis)
Opis problema/potreba u zajednici, te način na koji će projekt razviti socijalno, neprofitno poduzetništvo u područjima od posebne državne skrbi, otocima i brdsko-planinskim područjima? (procjena potreba)
4. Predviđeni početak i završetak provedbe projekta	
5. Područje provedbe projekta (općina, grad, županija, regija) označite sa „X“ i upišite naziv općine, grada gdje će se provoditi projekt	
a) područje od posebne državne skrbi	
b) otoci	
c) brdsko planinska područja	
6. Ukupan iznos potreban za provedbu projekta	
6.1. Iznos koji se traži od Zaklade	
6.2. Iznos koji je osiguran od lokalne samouprave i/ili lokalnog poslovnog sektora	
6.3. Iznos vlastitih sredstava angažiranih u provedbu projekta	
7. Osobe odgovorne za provedbu projekta	
a) Voditeljica/voditelja projekta (obavezno priložiti životopis)	
b) Izvoditelji/ce projekta (upišite ime, prezime, opis dosadašnjeg iskustva i kvalifikacije)	
8. Broj volontera koji sudjeluju u provedbi projekta	
9. Broj zaposlenih osoba organizacije koje sudjeluju u provedbi projekta	
10. Broj članova/zaposlenika lokalnih partnera koji sudjeluju u provedbi projekta	
11. Stručni suradnici/suradnice iz Hrvatske (upisati ime i prezime)	
12. Stručni suradnici/suradnice iz inozemstva (upisati ime i prezime)	
13. Projekt će biti proveden u partnerstvu s: (upisati naziv, adresu, telefon i kontakt osobu institucije, jedinice lokalne samouprave, te organizacije iz poslovnog sektora s kojima će organizacija surađivati u provedbi projekta)
Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti organizacije da provede predloženi projekt (navesti prijašnje i sadašnje aktivnosti/projekte/programe koje organizacija provodi, koji utjecaj u zajednici imaju aktivnosti organizacije, s kim organizacija surađuje u provedbi svojih aktivnosti, tko je do sada donirao/sponzorirao aktivnosti organizacije)
Metode i vrste aktivnosti kojima će se projekt provesti
Na koji način ćete projektom ponuditi održiva rješenja problema i razvoj zajednice kroz neprofitno poduzetništvo oslanjajući se na ljudske, materijalne i prirodne resurse te komparativne prednosti tog područja Hrvatske?
Tko su korisnici obuhvaćeni projektom, njihov broj i struktura
Ciljevi koji se postižu provedbom predloženog projekta (objasniti tko će učiniti što, kada i koliko da bi se postigli ciljevi, te kako će se mjeriti ostvarenje projektnih ciljeva)
Opišite rezultate koje očekujete po završetku projekta
Opišite na koji način planirate informirati zajednicu o projektu, njegovim korisnicima i rezultatima
Opišite na koji ćete način osigurati održivost projekta i daljnji razvoj neprofitnog poduzetništva
Ocjena rezultata (evaluacija)
Opišite na koji će se način izvršiti ocjenjivanje rezultata projekta

Provjerite da li ste zahtjevu priložili:

a) Obavezni dio:

1.	Preslika Rješenja o registraciji organizacije

2.	Životopis voditeljice/voditelja projekta

3.	Preslike ovjerenih financijskih izvještaja o poslovanju organizacije u 2002. i 2003. godini

4.	Obrazac proračuna projekta

5.	Analiza potreba i poslovni plan razvoja neprofitnog poduzetništva

6.	Odluke projektnih partnera o izdvajanju dijela sredstava ili na drugi način osiguranog udjela	u provedbi projekta

7.	Tri (3) preslike kompletne prijavne dokumentacije (opisni obrazac i obrazac proračuna)

8.	Izjava odgovorne osobe organizacije-nositelja projekta o financijskoj potpori iz sredstava	Državnoga proračuna

9.	Preslika organizacijske strukture upravljanja u organizaciji

b) Neobavezni dio:

1.	Materijali, publikacije, novinski članci, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad

organizacije (ovi se prilozi dostavljaju u jednom primjerku)

2.	Preporuke

MP

__________________________	________________________________

potpis voditelja projekta	potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum: _____________

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

2004-06-09T17:52:00