Oznaka prijavljenog područja		(upisati šifru)
Označite sa „X“		PROJEKT		PROGRAM

Pored ovog projekta prijavili smo još i slijedeće projekte:

naziv	Šifra prijavljenog područja	Zatraženi iznos

OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI

Naziv organizacije	
Sjedište i adresa organizacije	
Ime i prezime odgovorne osobe	
Telefon		Fax	
E-mail		Web	
Godina osnutka organizacije	
Datum i godina upisa u Registar		Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiro računa organizacije i naziv banke	
Ciljevi osnivanja organizacije, sukladno Statutu	
Svrha i područje djelovanja organizacije	
Ukupan broj (označite s X)		članova		osnivača organizacije		(upisati broj)
od toga (upisati broj) građana	
pravnih osoba	
Broj volontera u organizaciji	
Broj stalno zaposlenih u organizaciji	
Ukupno ostvareni prihod organizacije u 2003. godini (upišite iznos)	
Od toga ostvareno od (upišite iznos)	
a) državnog proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihod od članarine	
Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2003. godini	
Podaci o prostoru u kojem organizacija djeluje	
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	

PODACI O PROJEKTU/PROGRAMU

1. Naziv projekta/programa	
2. Projekt/program je usvojen na sjednici (upišite naziv upravljačkog tijela organizacije)	
dana		2004. godine
3. Detaljan opis projekta/programa (na najviše tri stranice teksta; po potrebi koristite dodatne stranice, ako vam predviđeni prostor nije dovoljan za opis)
4. Predviđeni početak i završetak provedbe projekta	
5. Područje provedbe projekta (općina, grad, županija, regija)	
6. Ukupan iznos potreban za provedbu projekta	
6.1. Iznos koji se traži od Zaklade	
6.2. Iznos koji je osiguran od lokalne samouprave i/ili lokalnog poslovnog sektora	
6.3. Iznos vlastitih sredstava angažiranih u provedbu projekta	
7. Osobe odgovorne za provedbu projekta	
a) Voditeljica/voditelja projekta/programa (obavezno priložiti životopis)	
b) Izvoditelji/ce projekta/programa (upišite ime, prezime, opis dosadašnjeg iskustva i kvalifikacije)	
8. Broj volontera koji sudjeluju u provedbi projekta/programa	
9. Broj zaposlenih osoba organizacije koje sudjeluju u provedbi projekta/programa	
10. Broj članova/zaposlenika lokalnih partnera koji sudjeluju u provedbi projekta/programa	
11. Stručni suradnici/suradnice iz Hrvatske (upisati ime i prezime)	
12. Stručni suradnici/suradnice iz inozemstva (upisati ime i prezime)	
13. Projekt/program će biti proveden u partnerstvu s: (upisati naziv, adresu, telefon i kontakt osobu institucije, jedinice lokalne samouprave, te organizacije iz poslovnog sektora s kojima će organizacija surađivati u provedbi projekta)
Metode i vrste aktivnosti kojima će se projekt/program provesti
Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti organizacije da provede predloženi projekt/program (navesti prijašnje i sadašnje aktivnosti/projekte/programe koje organizacija provodi, koji utjecaj u zajednici imaju aktivnosti organizacije, s kim organizacija surađuje u provedbi svojih aktivnosti, tko je do sada donirao/sponzorirao aktivnosti organizacije)
Tko su korisnici obuhvaćeni projektom, njihov broj i struktura
Ciljevi koji se postižu provedbom predloženog projekta (objasniti tko će učiniti što, kada i koliko da bi se postigli ciljevi, te kako će se mjeriti ostvarenje projektnih ciljeva)
Opišite rezultate koje očekujete po završetku projekta/programa
Opišite na koji način planirate informirati zajednicu o projektu, njegovim korisnicima i rezultatima
Ocjena rezultata (evaluacija)
Opišite na koji će se način izvršiti ocjenjivanje rezultata projekta/programa i utjecaja na zajednicu
Ispuniti samo za program
Preporuke, odluke o sufinanciranju ovog programa ili pisma namjere o sufinanciranju programa (navesti organizacije i/ili institucije (lokalna uprava i samouprava, državne institucije, domaći i/ili međunarodni donatori, poslovni sektor u RH) koje sufinanciraju ili imaju namjeru sufinancirati ovaj program + priložiti njihova službena očitovanja)
Navedite prijedlog samofinanciranja programa nakon isteka trogodišnje financijske potpore Zaklade

Provjerite da li ste zahtjevu priložili:

a) Obavezni dio:

1.	Preslika Rješenja o registraciji udruge

2.	Životopis voditeljice/voditelja projekta/programa

3.	Preslike ovjerenih financijskih izvještaja o poslovanju udruge u 2003. godini (za projekt)

3.	Preslike ovjerenoga financijskog izvještaja o poslovanju udruge u 2002. i 2003. godini (za	programe)

4.	Obrazac proračuna projekta/programa

5.	Tri (3) preslike kompletne prijavne dokumentacije (opisni obrazac i obrazac proračuna)

6.	Izjava odgovorne osobe organizacije-nositelja projekta o financijskoj potpori iz sredstava	Državnoga proračuna

7.	Preslika organizacijske strukture upravljanja u udruzi

8.	Preporuke za program

9.	Materijali, publikacije, novinski članci, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad organizacije	(ovi se prilozi dostavljaju u jednom primjerku) za program

b) Neobavezni dio:

1.	Materijali, publikacije, novinski članci, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad organizacije	(ovi se prilozi dostavljaju u jednom primjerku) za projekt

2.	Preporuke za projekt

MP

__________________________	________________________________

potpis voditelja projekta	potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum:

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

2004-06-09T17:53:00