Oznaka prijavljenog područja		(upisati šifru)

Pored ovog projekta prijavili smo još i slijedeće projekte:

naziv	Šifra prijavljenog područja	Zatraženi iznos

OSNOVNI PODACI O UDRUZI
Naziv udruge	
Sjedište i adresa udruge	
Ime i prezime predsjednika/ce udruge	
Telefon		Fax	
E-mail		Web	
Godina osnutka udruge	
Datum i godina upisa u Registar udruge		Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiro računa udruge i naziv banke	
Ciljevi osnivanja udruge, sukladno Statutu	
Svrha i područje djelovanja udruge	
Članstvo u međunarodnoj organizaciji (upišite x)		da		ne
Navedite naziv i adresu međunarodne organizacije	
Broj stalno zaposlenih u udruzi	
Broj volontera u udruzi	
Ukupno ostvareni prihod udruge u 2003. god. (upišite iznos)	
Podaci u prostoru u kojem udruga djeluje	
a) Vlastiti prostor ( upisati veličinu u m2 )	
b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	

PODACI O OSOBI KOJA SE UPUĆUJE NA MEĐUNARODNI SKUP

Ime i prezime	
Dužnost koju obavlja u udruzi	
Aktivno sudjelovanje u radu udruge od		godine
Dosadašnja iskustva u radu i sudjelovanju na međunarodnim skupovima

Izjava o preuzimanju obveza:

Spreman(-a) sam, u dogovoru sa Zakladom, pripremiti izvještaj o radu skupa za bilten Zaklade, kao i održati 1-2 predavanja u Hrvatskoj o relevantnim temama sa skupa u cilju prijenosa znanja i informacija.

_________________________

Potpis

OPIS MEĐUNARODNOG SKUPA

1) Naziv skupa
2) Organizator skupa
3) Sudionici skupa
4) Opis skupa, popis tema, te njihova povezanost s programskim djelovanjem udruge
5) Početak i završetak skupa
6) Zemlja i grad u kojem se skup održava
7) Cilj koji se postiže sudjelovanjem na skupu
8) Naziv teme izlaganja predstavnika/ce udruge koje je prihvaćeno od organizatora (priložiti program skupa iz kojeg je to vidljivo)

PRORAČUN

Financijska sredstva potrebna za sudjelovanje predstavnika/ce udruge na skupu:

a) Osigurana sredstva (upišite iznos)	
Od koga (upisati naziv organizacije, kontakt osoba, telefon)	
Za koji dio troškova	
b) Sredstva koja se traže od Zaklade (upišite iznos)	
Za koji dio troškova (specificirajte i obrazložite)	

Zahtjevu treba obavezno priložiti:

1)	Presliku Rješenja o registraciji udruge

2)	Životopis predstavnika/ce udruge za čije se sudjelovanje na skupu traži financijska potpora

3)	Preslike dokumentacije i predračuna iz kojih se vidi visina i struktura troškova sudjelovanja	na međunarodnom skupu

MP

	potpis osobe ovlaštene za zastupanje udruge
Mjesto i datum,

Gordan

2004-06-10T14:24:00