Nacionalna zaklada za razvoj civilnoga društva

Zagreb, Kušlanova 27

Tel. 01/2399100

Fax. 01/2399111

www.civilnodrustvo.hr

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Obrazac prijave za

“INSTITUCIONALNU POTPORU

STABILIZACIJI I/ILI RAZVOJU UDRUGE”

Prije ispunjavanja obrasca pročitajte priložene upute za prijavu

molimo da obrasce popunite na računalu ili pisaćem stroju, te

UZ ORIGINAL DOSTAVITE I PET (5) PRESLIKA PRIJAVNE DOKUMENTACIJE

za ovo programsko područje možete poslati samo jednu prijavu

Oznaka prijavljenog područja		(upisati šifru)
Prijavljujemo potporu do Kn (označite sa „X“)		do 350.000,00		do 150.000,00		do 50.000,00

Pored ovog programa prijavili smo još i slijedeće projekte/programe:

naziv	Šifra prijavljenog područja	Zatraženi iznos

OSNOVNI PODACI O UDRUZI

Naziv udruge	
Sjedište i adresa udruge	
Ime i prezime odgovorne osobe	
Telefon		Fax	
E-mail		Web	
Godina osnutka udruge	
Datum i godina upisa u Registar		Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiro računa udruge i naziv banke	
Ciljevi osnivanja udruge, sukladno Statutu	
Svrha i područje djelovanja udruge	
Ukupan broj članova udruge	
od toga (upisati broj) građana	
pravnih osoba	
Broj volontera u udruzi	
Broj stalno zaposlenih u udruzi	
Ukupno ostvareni prihod udruge u 2003. godini (upišite iznos)	
Od toga ostvareno od (upišite iznos)	
a) državnoga proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihoda od članarine	
Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2003. godini	
Podaci o prostoru u kojem udruga djeluje	
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	

PODACI O POTREBI ZA INSTITUCIONALNOM POTPOROM

1. Opišite vaša četiri/tri/dva (ovisno o prijavi) najvažnija projekta/programa koje provodite (navedite kada je započela provedba programa, koja je struktura financiranja (tko i koliko sufinancira vaše projekte/programe), osnovne ciljeve i aktivnosti, te plan provedbe za iduće jednogodišnje razdoblje)
2. Opišite ulogu vlastite udruge u razvoju podsektora u kojem djelujete (npr. socijalna skrb, zaštita i promicanje ljudskih prava, zaštita okoliša i sl.) ili nevladinog, neprofitnog sektora u cjelini u protekle 3 godine, te u iduće 3 godine
3. Opišite osnovne smjernice dinamike i ciljeve organizacijskog razvoja vaše udruge u iduće 3 godine
4. Opišite za koje ciljeve, djelatnosti i/ili aktivnosti će se koristiti institucionalna potpora, te koji će se aspekti stabilizacije i/ili razvoja udruge tom potporom potaknuti
5. Opišite rezultate koje ste postigli zahvaljujući dosadašnjoj (-im) institucionalnoj potpori (-ama), ako ste ih imali od drugih donatora (navedite i od koga ste dobili, za koji period i koji iznos)
6. Koje oblike samofinanciranja/održivosti planirate provoditi nakon isteka institucionalne potpore Zaklade
7. Na koji način ćete pratiti provedbu korištenja institucionalne potpore

Prilozi: (dostavljaju se u jednom primjerku osim proračuna i ovog obrasca opisa prijave koji se dostavljaju u originalu i

pet preslika)

a) Obavezni dio:

1.	Preslika Rješenja o registraciji udruge

2.	Preslike ovjerenog financijskog izvještaja o poslovanju udruge u 2001., 2002. i 2003. godini

3.	Proračun projekta (navesti aktivnosti, vrste troška i dinamiku trošenja institucionane	potpore u periodu od 2005. do 2007. godine)

4.	Preslika strateškog plana

5.	Preslika operativnog plana

6.	Preslika dokumenta koji regulira plaće zaposlenih u udruzi

b) Neobavezni dio:

1.	Materijali, publikacije, novinski članci, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad udruge (ovi se prilozi dostavljaju u jednom primjerku) za projekt

MP

______________________________

potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum:___________________

OBRAZAC PRORAČUNA

AKTIVNOST SREDSTVA DINAMIKA TROŠENJA INSTITUCIONALNE POTPORE ZAKLADE (U %) PO GODINAMA UKUPNO ZA AKTINOST VRSTA TROŠKA 2005. 2006 2007	UDIO VLASTITIH SREDSTAVA ILI SREDSTAVA DRUGIH DONATORA (%)	UKUPNO (%)
I			.				
II							
III							
IV							
SVEUKUPNO I+II+III+IV		////////////////////////////// //////////////////////////////					

Napomena: ako planirate više od četiri aktivnosti, koristite dodatni papir

MP _______________________________

Potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

1995-11-21T17:41:00