Nacionalna zaklada za razvoj civilnoga društva

Zagreb, Kušlanova 27

Tel. 01/2399100

Fax. 01/2399111

www.civilnodrustvo.hr

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Obrazac prijave za financijsku potporu za područje

“PROGRAMSKO POVEZIVANJE

UDRUGA U HRVATSKOJ ”

TEMATIKA: EUROPSKE INTEGRACIJE

Prije ispunjavanja obrasca pročitajte priložene upute za prijavu

molimo da obrasce popunite na računalu ili pisaćem stroju, te

UZ ORIGINAL DOSTAVITE I PET (5) PRESLIKA PRIJAVNE DOKUMENTACIJE

za ovo programsko područje možete poslati samo jednu prijavu

Oznaka prijavljenog područja		(upisati šifru)

Pored ovog programa prijavili smo još i slijedeće projekte/programe:

naziv	Šifra prijavljenog područja	Zatraženi iznos

OSNOVNI PODACI O UDRUZI

Naziv udruge	
Sjedište i adresa udruge	
Ime i prezime odgovorne osobe	
Telefon		Fax	
E-mail		Web	
Godina osnutka udruge	
Datum i godina upisa u Registar		Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiro računa udruge i naziv banke	
Ciljevi osnivanja udruge, sukladno Statutu	
Svrha i područje djelovanja udruge	
Ukupan broj članova udruge	
od toga (upisati broj) građana	
pravnih osoba	
Broj volontera u udruzi	
Broj stalno zaposlenih u udruzi	
Ukupno ostvareni prihod udruge u 2003. godini (upišite iznos)	
Od toga ostvareno od (upišite iznos)	
a) državnoga proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihoda od članarine	
Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2003. godini	
Podaci o prostoru u kojem udruga djeluje	
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	

PODACI O PROGRAMU

1. Naziv programa
2. Navedite sve udruge-partnere u programu (naziv, adresa, tel, fax, e-mail, Web, odgovorna osoba za zastupanje, voditelj programa)
3. Detaljan opis programa (na najviše tri stranice teksta; po potrebi koristite dodatne stranice, ako vam predviđeni prostor nije dovoljan za opis)
4. Predviđeni početak i završetak provedbe programa	
5. Područje provedbe programa (općina, grad, županija, regija)	
6. Ukupan iznos potreban za provedbu programa	
6.1. Iznos koji se traži od Zaklade	
6.2. Iznos koji je osiguran od drugih donatora(navedite od koga i koliko)	
6.3. Iznos vlastitih sredstava angažiranih u provedbu programa	
7. Osobe odgovorne za provedbu programa	
a) Voditeljica/voditelj programa (obavezno priložiti životopis za svaku udrugu-partnera)
b) Izvoditelji/ce programa (upišite ime, prezime, opis dosadašnjeg iskustva i kvalifikacije za svaku udrugu-partnera)
8. Broj volontera koji sudjeluju u provedbi programa	
9. Broj zaposlenih osoba svake pojedine udruge-partnera koji sudjeluju u provedbi programa
10. Stručni suradnici/suradnice iz Hrvatske (upisati ime i prezime)
11. Stručni suradnici/suradnice iz inozemstva (upisati ime i prezime)
Metode i vrste aktivnosti kojima će se program provesti (možete koristiti i više prostora, no najviše pola stranice)
Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti svih udruga-partnera da provedu predloženi program (navesti prijašnje i sadašnje aktivnosti/projekte/programe koje udruga provodi, koji utjecaj u zajednici imaju aktivnosti udruge, s kim udruga surađuje u provedbi svojih aktivnosti, tko je do sada donirao/sponzorirao aktivnosti udruge)
Tko su korisnici obuhvaćeni programom, njihov broj i struktura (možete koristiti i više prostora, no najviše pola stranice)
Ciljevi koji se postižu provedbom predloženog programa (objasniti tko će učiniti što, kada i koliko da bi se postigli ciljevi, te kako će se mjeriti ostvarenje programskih ciljeva)
Opišite dinamiku provedbe programa u iduće 3 godine i koje rezultate očekujete po završetku programa
Opišite na koji način planirate informirati zajednicu o programu, njegovim korisnicima i rezultatima (možete koristiti i više prostora, no najviše pola stranice)
Navedite prijedlog samofinanciranja programa nakon isteka trogodišnje financijske potpore Zaklade
Objasnite na koji način i kojim sadržajima predloženi program dopunjuje reformske programe sektorske prilagodbe sustavu EU koje provode nadležna tijela državne uprave
Ocjena rezultata (evaluacija)
Opišite na koji će se način izvršiti ocjenjivanje rezultata programa i utjecaja na zajednicu

Provjerite da li ste zahtjevu priložili:

a) Obavezni dio:

1.	Preslika Rješenja o registraciji svake udruge-partnera u programu

2.	Životopisi voditeljice/voditelja programa

3.	Preslike ovjerenih financijskih izvještaja o poslovanju svake udruge-partnera u 2003.	godini

4.	Obrazac proračuna programa

5.	Pet (5) preslika kompletne prijavne dokumentacije (opisni obrazac i obrazac proračuna;	svi ostali prilozi dostavljaju se u jednom primjerku)

6.	Izjava odgovorne osobe svake udruge-partnera o zajedničkom radu na programu uz	obrazloženje udjela u programu (naznačiti sve novčane i druge obveze svakog partnera)

7.	Preslika organizacijske strukture upravljanja u svakoj udruzi-partneru

b) Neobavezni dio:

1.	Materijali, publikacije, novinski članci, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad svih	udruga-partnerau programu (ovi se prilozi dostavljaju u jednom primjerku)

MP

______________________________

potpis ovlaštene osobe

udruge-nositeljice programa

Mjesto i datum:______________________

OBRAZAC PRORAČUNA ZA 2005. godinu

Opis troškova	Ukupni proračun programa za 2005. godinu	Osigurana sredstva iz drugih izvora	Udio koji se traži od Zaklade

I DIREKTNI TROŠKOVI (troškovi koji su izravno povezani s provedbom programa)
a)			
b)			
c)			
d)			
e)			
f)			
Ukupno :			

II INDIREKTNI TROŠKOVI (troškovi koji su uključeni u ukupne troškove funkcioniranja udruge; udio u troškovima obavljanja osnovne djelatnosti)
Plaće i naknade:
a)			
b)			
c)			
Ukupno:			
Troškovi obavljanja osnovne djelatnosti:
najam			
grijanje			
struja			
voda			
ostalo (specificirajte)			
Ukupno:			
Troškovi komunikacija (specificirajte):
poštarina			
telefon/internet			
ostalo (specificirajte)			
Ukupno:			
Uredski materijal (specificirajte):
a)			
b)			
c)			
Ukupno:			
Oprema(specificirajte vrstu opreme i trošak):
a)			
b)			
c)			
Ukupno:			
Usluge knjigovodstvenog servisa (udio):			
III PUTNI TROŠKOVI (specificirajte)
smještaj			
prijevoz			
dnevnice			
Ukupno:			
SVEUKUPNO I+II+III			

PROCJENA PRORAČUNA PROGRAMA ZA 2006. I 2007. GODINU

OPIS TROŠKOVA	PROCJENA POTREBNIH SREDSTAVA za 2006. godinu za 2007. godinu
I DIREKTNI TROŠKOVI		
II INDIREKTNI TROŠKOVI		
III PUTNI TROŠKOVI		
SVEUKUPNO I+II+III		

M.P.

___________________________

potpis osobe ovlaštene za zastupanje

udruge-nositeljice programa

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

1995-11-21T17:41:00