Nacionalna zaklada za razvoj civilnoga društva

Zagreb, Kušlanova 27

Tel. 01/2399100

Fax. 01/2399111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Opisni obrazac prijave građanske inicijative

PP-1 “NAŠ DOPRINOS ZAJEDNICI”

Prije ispunjavanja obrasca pročitajte Upute za prijavu

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala ili stroja za pisanje

Oznaka prijavljenog područja	PP-1

Pored ove inicijative prijavili smo još i slijedeći projekt:

Naziv	Šifra programskog područja - PP	Zatraženi iznos

Ukoliko ste od Nacionalne zaklade dobili financijsku potporu u 2004. godini, molimo navedite naziv inicijative/projekta/programa:

Naziv	Šifra programskog područja - PP	Odobreni iznos

OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI
Naziv organizacije	
Sjedište i adresa organizacije	
Županija	
Ime i prezime odgovorne osobe	
Telefon		Fax	
E-mail		web	
Godina osnutka organizacije	
Datum i godina upisa u Registar		Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiro računa organizacije i naziv banke	
Ciljevi osnivanja organizacije, sukladno Statutu ili drugom osnivačkom aktu	
Svrha i područje djelovanja organizacije	
Broj stalno zaposlenih u organizaciji	
Broj volontera u organizaciji:	
Ukupno ostvareni prihod organizacije u 2004. godini (upišite iznos)	
Od toga ostvareno od (upišite iznos)	
a) državnog proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihoda od članarine	
Podaci o prostoru u kojem organizacija djeluje	
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	

PODACI O GRAĐANSKOJ INICIJATIVI
1. Naziv inicijative	
2. Predviđeni početak i završetak provedbe inicijative	
3. Područje provedbe inicijative (npr. mjesto, općina, grad, županija, regija)	
4. Ukupan iznos potreban za provedbu inicijative	
4.1. Iznos koji se traži od Zaklade	
4.2. Ako je iznos ukupnih troškova za provedbu inicijative veći od iznosa koji se može dobiti od Zaklade, molimo navedite načine kako ćete osigurati ostatak sredstava za provedbu inicijative	
5. Osobe odgovorne za provedbu inicijative
a) Voditeljica/voditelja inicijative (obavezno priložiti životopis)	
b) Izvoditelji/ce inicijative (upišite ime, prezime, zanimanje i stručnu spremu)	

OPIS INICIJATIVE
Opišite što vas je potaklo da prijavite ovu inicijativu, odnosno kako ste utvrdili potrebe i koji problem rješavate ovom inicijativom
Jeste li do sada imali iskustva u organiziranju i provedbi sličnih građanskih inicijativa, ako jeste, molimo vas da to ovdje ukratko opišete
Tko su sudionici inicijative?
Tko su izvoditelji inicijative?
Tko su korisnici inicijative? Navedite njihovu strukturu i broj
Ciljevi koji se postižu provedbom predložene inicijative
Koliki je udio volonterskog rada u provedbi ove inicijative
Opišite koje rezultate očekujete nakon završene inicijative
Na koji ćete način informirati građane o mogućnosti uključivanja u ovu građansku inicijativu

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI!

U 6 PRIMJERKA (1 original + 5 preslika):

opisni obrazac

obrazac proračuna

životopise voditelja/voditeljica inicijative

U 1 PRIMJERKU:

presliku Rješenja o registraciji

MP

_____________________________ _______________________________

potpis voditelja/voditeljice inicijative	potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum:____________________

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

1995-11-21T17:41:00