Nacionalna0 zaklada za razvoj civilnoga društva

Zagreb, Kušlanova 27

Tel. 01/2399100

Fax. 01/2399111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Opisni obrazac prijave projekta za razvoj zajednice

PP-2 “ZAJEDNO ZA BOLJE”

Prije ispunjavanja obrasca pročitajte Upute za prijavu

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala ili stroja za pisanje

Oznaka prijavljenog područja	PP-2

Pored ovog projekta prijavili smo još i slijedeći projekt/inicijativu

Naziv	Šifra programskog područja - PP	Zatraženi iznos

Ukoliko ste od Nacionalne zaklade dobili financijsku potporu u 2004. godini, molimo navedite naziv inicijative/projekta/programa i odobrene iznose

Naziv	Šifra programskog područja - PP	Odobreni iznos

OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI
Naziv udruge/zaklade	
Sjedište i adresa	
Županija	
Ime i prezime odgovorne osobe	
Telefon		Fax	
E-mail		Web	
Godina osnutka	
Datum i godina upisa u Registar		Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiro računa i naziv banke	
Ciljevi osnivanja, sukladno Statutu	
Svrha i područje djelovanja	
Ukupan broj (upisati broj)		članova		osnivača
od toga (upisati broj) građana	
pravnih osoba	
Broj volontera	
Broj stalno zaposlenih	
Ukupno ostvareni prihod u 2004. godini (upišite iznos)	
Od toga ostvareno iz (upišite iznos)	
a) državnog proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihoda od članarine	
Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2004. godini	
Podaci o prostoru u kojem organizacija djeluje	
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
Broj ukupno odobrenih projekata u 2004. godini	
Broj partnerstva u koja je udruga/zaklada uključena	
Izrađujete li i tiskate godišnji izvještaj o radu i kome ga dostavljate?
Imate li uveden sustav kvalitete djelovanja? Opišite

PODACI O PROJEKTU
1. Naziv projekta		
2. Projekt je usvojen na sjednici (upišite naziv upravljačkog tijela)		
dana		2005. godine
3. Detaljan opis projekta (na najviše tri stranice teksta)
4. Predviđeni početak i završetak provedbe projekta		
5. Područje provedbe projekta (općina, grad, županija, regija, područje od posebne državne skrbi, otoci, brdsko planinska područja)		
6. Projekt će biti proveden u partnerstvu s: (upisati naziv, adresu, telefon i kontakt osobu institucije, jedinice lokalne samouprave, ili ustanove s kojima će udruga surađivati u provedbi projekta)		
7. Ukupan iznos potreban za provedbu projekta		
7.1. Iznos koji se traži od Zaklade		
7.2. Iznos koji je osiguran od partnera u projektu (lokalne samouprave, ustanova ili drugih organizacija) (materijalna sredstva i usluge izraziti u kunama)		
8. Osobe odgovorne za provedbu projekta		
a) Voditeljica/voditelj projekta (obavezno priložiti životopis)		
b) Izvoditelji/ce projekta (upišite ime, prezime, opis dosadašnjeg iskustva i kvalifikacije)		
9. Broj volontera koji sudjeluju u provedbi projekta		
10. Broj zaposlenih osoba udruge/zaklade koji sudjeluju u provedbi projekta		
11. Broj članova/zaposlenika partnerskih organizacija koji sudjeluju u provedbi projekta		
12. Stručni suradnici/suradnice iz Hrvatske (upisati ime, prezime i područje djelovanja)		
13. Stručni suradnici/suradnice iz inozemstva (upisati ime, prezime i područje djelovanja)		
Molimo vas da navedete način na koji ste utvrdili problem, te kako ste zajedno s partnerima došli do procjene potreba
Opišite uloge, zadatke i obveze svakog partnera u projektu
Ciljevi koji se postižu provedbom predloženog projekta (objasnite tko će učiniti što, kada i koliko da bi se postigli ciljevi, te kako će se mjeriti ostvarenje projektnih ciljeva)
Opišite mjerljive rezultate koje očekujete po završetku projekta
Opišite glavne aktivnosti koje ćete provoditi, njihove nositelje, vremenski period provedbe, te koje ćete metode primijeniti u provedbi projekta (po potrebi proširite tablicu)
Aktivnost	Nositelj	Vremenski period	Metode
1				
2				
3				
Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti udruge/zaklade da provede predloženi projekt (navesti prijašnje i sadašnje aktivnosti/projekte/programe koje udruga/zaklada provodi, koji utjecaj u zajednici imaju aktivnosti udruge/zaklade, s kim udruga/zaklada surađuje u provedbi svojih aktivnosti, tko je do sada donirao/sponzorirao aktivnosti udruge/zaklade)
Tko su korisnici obuhvaćeni projektom, njihov broj i struktura. Na koji način su obuhvaćeni projektom?
Opišite na koji način planirate informirati zajednicu o projektu, njegovim korisnicima i rezultatima
Ocjena rezultata (evaluacija)
Opišite na koji će se način izvršiti ocjenjivanje rezultata projekta i utjecaja na zajednicu
Održivost projekta
Opišite na koji ćete način osigurati održivost projekta nakon isteka financijske potpore Nacionalne zaklade

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI

U 6 PRIMJERAKA (1 original + 5 preslika):

opisni obrazac projekta

obrazac proračuna projekta

životopise voditelja/voditeljica projekta

U 1 PRIMJERKU:

presliku Rješenja o registraciji udruge/zaklade iz kojeg je vidljivo da udruga/zaklada djeluje 2 (dvije) godine

financijska izvješća:

- za obveznike dvojnog knjigovodstva preslike financijskih izvješća za 2003. i 2004. godinu ovjerenih od strane Državnoga ureda za reviziju, a za obveznike jednostavnog knjigovodstva Odluku o nesastavljanju financijskih izvješća usvojenu od upravljačkog tijela podnositelja ovjerenu od strane Državnog ureda za reviziju te presliku Knjige primitaka i izdataka za 2003. i 2004. godinu

potpisanu i ovjerenu Izjavu od strane odgovorne osobe udruge/zaklade nositeljice projekta o korištenju financijske potpore iz sredstava Državnoga proračuna i proračuna JULS-a i/ili sredstava iz dijela prihoda od igara na sreću na natječajima ministarstava i drugih tijela državne uprave

presliku Statuta udruge/zaklade nositeljice projekta

potpisanu i ovjerenu Izjavu od strane odgovorne osobe projektnog partnera o zajedničkom radu na projektu

dodatnu dokumentaciju (materijali, publikacije, novinski članci, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad udruge) – nije obavezno

MP

________________________________	________________________________

potpis voditelja/voditeljice projekta	potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum: ___________________

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

1995-11-21T17:41:00