Nacionalna zaklada za razvoj civilnoga društva

Zagreb, Kušlanova 27

Tel. 01/2399100

Fax. 01/2399111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Opisni obrazac prijave projekta

PP-4 “DEMOKRATIZACIJA I RAZVOJ CIVILNOGA DRUŠTVA”

Prije ispunjavanja obrasca pročitajte Upute za prijavu

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala ili stroja za pisanje

Oznaka prijavljenog područja	PP-4

Pored ovog projekta prijavili smo još i slijedeći projekt/inicijativu

Naziv	Šifra programskog područja - PP	Zatraženi iznos

Ukoliko ste u 2004. godini od strane Nacionalne zaklade dobili financijsku potporu za inicijativu/projekt/program navedite:

Naziv	Šifra programskog područja - PP	Zatraženi iznos

OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI
Naziv udruge/zaklade	
Sjedište i adresa	
Županija	
Ime i prezime odgovorne osobe	
Telefon		Fax	
E-mail		Web	
Godina osnutka	
Datum i godina upisa u Registar		Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiro računa i naziv banke	
Ciljevi osnivanja, sukladno Statutu	
Svrha i područje djelovanja	
Ukupan broj (upišite broj)		članova		osnivača		(upisati broj)
od toga (upisati broj) građana	
pravnih osoba	
Broj volontera	
Broj stalno zaposlenih	
Ukupno ostvareni prihod u 2004. godini (upišite iznos)	
Od toga ostvareno od (upišite iznos)	
a) državnog proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihod od članarine	
e) ostalih donatora (stranih, domaćih)	
Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2004. godini	
Podaci o prostoru u kojem udruga/zaklada djeluje	
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
Broj ukupno odobrenih projekata u 2004. godini	
Broj partnerstva u koja je udruga/zaklada uključena	
Izrađujete li i tiskate godišnji izvještaj o radu i kome ga dostavljate?
Imate li uveden sustav kvalitete djelovanja? Opišite

PODACI O PROJEKTU
1. Naziv projekta	
2. Projekt je usvojen na sjednici (upišite naziv upravljačkog tijela udruge)	
dana		2005. godine
3. Detaljan opis projekta (molimo navedite na početku problemsko područje projekta: razvoj civilnoga društva, zagovaranje ili povezivanje na temu europskih inegracija) (na najviše tri stranice teksta)
4. Predviđeni početak i završetak provedbe projekta	
5. Područje provedbe projekta (općina, grad, županija, regija)	
6. Ukupan iznos potreban za provedbu projekta	
6.1. Iznos koji se traži od Zaklade	
6.2. Iznos koji je osiguran od lokalne samouprave i/ili lokalnog poslovnog sektora	
6.3. Iznos vlastitih sredstava angažiranih u provedbu projekta	
6.4. Iznos dobiven od ostalih donatora	
7. Osobe odgovorne za provedbu projekta	
a) Voditeljica/voditelja projekta (obavezno priložiti životopis)	
b) Izvoditelji/ce projekta (upišite ime, prezime, opis dosadašnjeg iskustva i kvalifikacije)	
8. Broj volontera koji sudjeluju u provedbi projekta	
9. Broj zaposlenih osoba udruge/zakade koje sudjeluju u provedbi projekta	
10. Stručni suradnici/suradnice iz Hrvatske (upisati ime i prezime i područje djelovanja)	
11. Stručni suradnici/suradnice iz inozemstva (upisati ime i prezime i područje djelovanja)	
Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti udruge/zaklade da provede predloženi projekt (navesti prijašnje i sadašnje aktivnosti/projekte/programe koje organizacija provodi, koji utjecaj u razvoju demokracije i civilnoga društva imaju aktivnosti organizacije, s kim organizacija surađuje u provedbi svojih aktivnosti, tko je do sada donirao/sponzorirao aktivnosti organizacije)
Ciljevi koji se postižu provedbom predloženog projekta (objasnite dugoročne promjene koje će nastati nakon završetka projekta)
Objasnite na koji način i kojim sadržajima predloženi projekt dopunjuje reformske programe sektorske prilagodbe sustavu EU koje provode nadležna tijela državne uprave – ovu rubriku ispunjava samo ona udruga/zaklada koja prijavljuje projekt povezivanje udruga u RH na temu europske integracije
Ako projekt provodite u partnerstvu s drugim udrugama/zakladama/organizacijama navedite sve partnere te način zajedničkog provođenja projekta – obavezno ispuniti za prijavu projekta povezivanja udruga u RH na temu europske integracije
Opišite mjerljive rezultate koje očekujete po završetku projekta
Opišite glavne aktivnosti koje ćete provoditi, njihove nositelje/partnere, te koje ćete metode primijeniti u provedbi projekta i udio u ukupnom proračunu (po potrebi proširite tablicu)
Aktivnosti	Nositelj(-i)/Partneri	Metode	Udio u ukupnom proračunu
1				
2				
3				

Tko su korisnici obuhvaćeni projektom, njihov broj i struktura
Opišite na koji način planirate informirati širu javnost o rezultatima projekta, te kako ćete ih predstaviti donositeljima odluka na lokalnoj, regionalnoj ili nacionalnoj razini

Ocjena rezultata (evaluacija)
Opišite na koji će se način izvršiti ocjenjivanje rezultata projekta i utjecaja na demokratizaciju društva i razvoj civilnoga društva u RH
Održivost projekta
Opišite na koji način ćete osigurati održivost projekta nakon isteka financijske potpore Nacionalne zaklade

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI

U 6 PRIMJERKA (1 original+5 preslika):

opisni obrazac projekta

obrazac proračuna projekta

životopis(-i) voditelja/voditeljice(-a) projekta

U 1 PRIMJERKU:

presliku Rješenja o registraciji udruge/zaklade

financijsko izvješće:

- za obveznike dvojnog knjigovodstva presliku godišnjeg financijskog izvješća za 2004. godinu podnositelja prijave ovjerenog od strane Državnoga ureda za reviziju

- za obveznike jednostavnog knjigovodstva Odluku o nesastavljanju financijskog izvješća usvojenu od upravljačkog tijela podnositelja i ovjerenu od Državnoga ureda za reviziju te presliku Knjige prihoda i rashoda za 2004. godinu

presliku Statuta udruge/zaklade

potpisanu i ovjerenu Izjavu o korištenju financijske potpore iz sredstava Državnoga proračuna i proračuna JULS-a i/ili sredstava iz dijela prihoda od igara na sreću na natječajima ministarstava i drugih tijela državne uprave

izjavu o partnerstvu

dodatna dokumentacija (materijali, publikacije, novinski članci, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad udruge) – nije obavezno

MP

________________________________	________________________________

potpis voditelja/voditeljice projekta	potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum: ___________________

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

1995-11-21T17:41:00