Nacionalna zaklada za razvoj civilnoga društva

Zagreb, Kušlanova 27

Tel.: 01/23 99 100

Fax.: 01/23 99 111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Opisni obrazac prijave za programsko područje PP-6

INSTITUCIONALNA POTPORA STABILIZACIJI I/ILI RAZVOJU UDRUGE

Prije ispunjavanja obrasca pročitajte Upute za prijavu

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala ili stroja za pisanje

Oznaka prijavljenog područja	PP-6
Prijavljujemo potporu do Kn (označite sa „X“)		do 350.000,00		do 150.000,00		do 50.000,00

Pored ove institucionalne potpore prijavili smo još i slijedeće projekte/inicijative/sudjelovanje na međunarodnim skupovima:
Naziv	Šifra prijavljenog područja (PP)	Zatraženi iznos

I. OSNOVNI PODACI O UDRUZI
1. Naziv udruge	
2. Adresa udruge (ulica i broj)	
3. Grad		4. Županija	
5. Ime i prezime odgovorne osobe	
6. Telefon		7. Faks	
8. E-mail		9. Web	
10. Godina osnutka udruge	
11. Datum i godina upisa u Registar		12. Registarski broj	
13. Registrirana kod	
14. Broj žiro računa udruge i naziv banke	
15. Ciljevi osnivanja udruge, sukladno Statutu	
16. Svrha i programsko područje djelovanja udruge	
17. Zemljopisno područje djelovanja udruge (npr. grad, županija, više županija, cijela RH)	
18. Ukupan broj članova udruge	
od toga (upisati broj) građana	
od toga (upisati broj) pravnih osoba	
19. Broj volontera u udruzi	
20. Broj sati volonterskog rada u aktivnostima udruge u 2004. godini	
21. Broj stalno zaposlenih u udruzi (upišite broj)
duže od 5 godina	
duže od 3 godine	
duže od 1 godine	
nema zaposlenih (označite sa “X”)	
22. Broj zaposlenih na određeno vrijeme	
23. Ukupno ostvareni prihod udruge u 2004. godini (upišite iznos)	
23a. Od toga ostvareno od (upišite iznos)	
a) državnoga proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihoda od članarine	
e) međunarodnih donatora	
f) donacija građana RH	
g) donacija poslovnog sektora u RH	
24. Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2004. godini	
25. Podaci o prostoru u kojem udruga djeluje
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
c) Prostor grada/županije (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
II. PODACI O POTREBI ZA INSTITUCIONALNOM POTPOROM
1. Opišite vaša četiri (za 1. kategoriju), tri (za 2. kategoriju), dva (za 3. kategoriju) najvažnija projekta/programa koje provodite,a na temelju kojih se može procijeniti važnost djelovanja udruge [navedite kada je započela provedba programa, koja je struktura financiranja (tko i koliko sufinancira vaše projekte/programe), osnovne ciljeve i aktivnosti, njihov utjecaj u društvu, prepoznatljivost, dokaze uspješnosti provedbe te plan provedbe za iduće jednogodišnje razdoblje].
2. Predstavite organizacijsku strukturu udruge, te navedite imena i prezimena članova/članica upravljačkog tijela udruge i do kada im traje mandat.
3. Opišite ulogu i doprinos udruge promjenama u društvu u svom području ili u više područja djelovanja (npr. socijalna skrb, zaštita i promicanje ljudskih prava, zaštita okoliša i sl.) u protekle 3 godine (za prijavu do 350.000,00 kn i prijavu do 150.000,00 kn), odnosno 1 godinu (za prijavu do 50.000,00 kn).
4. Koliko ste projekata u protekle 3 godine (za prijavu do 350.000,00 kn i prijave do 150.000,00 kn) odnosno 1 godinu (za prijave do 50.000,00 kn) prijavili na razne natječaje te koliko vam ih je odobreno, odnosno za koliko njih ste dobili financijsku potporu, koliko i od koga?
5. Predstavite osnovne strateške pravce djelovanja udruge u iduće 3 godine i kako će to utjecati na podsektor u kojem djelujete ili na razvoj civilnoga društva u RH u cjelini.
6. Opišite način postizanja, eventualne prepreke/probleme i dinamiku planiranog organizacijskog razvoja udruge u iduće 3 godine.
7. Predložite što je potrebno financirati institucionalnom potporom Zaklade kako bi se osigurao razvoj i/ili stabilizacija udruge u iduće 3 godine. Objasnite!
8. Opišite rezultate koje ste postigli zahvaljujući dosadašnjoj(-im) institucionalnoj(-im) potporom(-ama), ako ste ih imali od drugih donatora (navedite od koga ste dobili, za koji period i iznos).
9. Koje oblike samofinanciranja/održivosti planirate provoditi nakon isteka institucionalne potpore Zaklade?

III. SURADNJA I POTPORA
Navedite organizacije/institucije/tvrtke s kojima učestalo surađujete u provedbi aktivnosti udruge ili sličnih aktivnosti drugih organizacija. Objasnite na koji način ostvarujete tu suradnju.
Na koji način možete i želite sudjelovati u programima Zaklade kojim se pridonosi daljnjem poticanju i potpori razvoja civilnoga društva u Hrvatskoj?
Navedite najznačajnije donatore i podupiratelje udruge od osnutka do ove godine.

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

U 6 PRIMJERKA (1 izvornik + 5 preslika):

opisni obrazac prijave

obrazac proračuna prijave

U 1 PRIMJERKU:

presliku Rješenja o registraciji udruge

- za obveznike dvojnog knjigovodstva presliku financijskog izvješća ovjerenog od Državnoga ureda za reviziju za 2004. godinu;

- za obveznike jednostavnog knjigovodstva presliku Odluke o nesastavljanju financijskog izvješća usvojenu od upravljačkog tijela podnositelja i ovjerenu od Državnog ureda za reviziju te presliku Knjige primitaka i izdataka za 2004. godinu

obrazac izvoda iz matične knjige radnika (evidencija o zaposlenim radnicima)

presliku Statuta udruge

presliku Strateškog plana

presliku Operativnog plana za 2005. godinu te za 2006. godinu ako je usvojen

dodatnu dokumentaciju (materijali, publikacije, novinski članci, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad udruge) – nije obavezno

MP

______________________________

potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum: ___________________

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

1995-11-21T17:41:00