Zagreb, Kušlanova 27

Tel. 01/2399100

Fax. 01/2399111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

natjecaj@zaklada.civilnodrustvo.hr

Opisni obrazac prijave građanske inicijative

PP-1 “NAŠ DOPRINOS ZAJEDNICI”

Prije ispunjavanja obrasca pročitajte Upute za prijavu

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

Oznaka prijavljenog područja	PP-1

Pored ove inicijative prijavili smo još i slijedeći projekt/zahtjev za institucionalnu potporu/sudjelovanje na međunarodnim skupovima:

Naziv	Šifra programskog područja - PP	Zatraženi iznos

OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI
1. Naziv organizacije	
2. Sjedište i adresa organizacije	
3. Županija	
4. Ime i prezime odgovorne osobe	
5. Telefon	
6. Telefaks	
7. Adresa E-pošte	
8. Internetska stranica	
9. Godina osnutka organizacije	
10. Datum i godina upisa u Registar	
11. Registarski broj	
12. Registrirana kod	
13. Broj žiro računa organizacije i naziv banke	
14. Ciljevi osnivanja organizacije, sukladno Statutu ili drugom osnivačkom aktu	
15. Svrha i područje djelovanja organizacije	
16. Broj stalno zaposlenih u organizaciji	
17. Broj volontera u organizaciji:	
18. Ukupno ostvareni prihod organizacije u 2005. godini (upišite iznos)	
19. Od toga ostvareno od (upišite iznos)	
a) državnog proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihoda od članarine	
20. Podaci o prostoru u kojem organizacija djeluje	
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	

PODACI O GRAĐANSKOJ INICIJATIVI
1. Naziv inicijative	
2. Predviđeni početak i završetak provedbe inicijative	
3. Područje provedbe inicijative (npr. mjesto, općina, grad, županija, regija)	
4. Ukupan iznos potreban za provedbu inicijative	
4.1. Iznos koji se traži od Zaklade	

Ako je iznos ukupnih troškova za provedbu inicijative veći od iznosa koji se može dobiti od Zaklade, molimo navedite načine kako ćete osigurati ostatak sredstava za provedbu inicijative	
5. Osobe odgovorne za provedbu inicijative
Voditeljica/voditelja inicijative (obavezno priložiti životopis)	
Izvoditelji/ce inicijative (upišite ime, prezime, zanimanje i stručnu spremu)	

OPIS INICIJATIVE
1. Opišite što vas je potaklo da prijavite ovu inicijativu, odnosno kako ste utvrdili potrebe i koji problem rješavate ovom inicijativom
2. Jeste li do sada imali iskustva u organiziranju i provedbi sličnih građanskih inicijativa, ako jeste, molimo vas da to ovdje ukratko opišete
3. Tko su sudionici inicijative?
4. Tko su izvoditelji inicijative?
5. Tko su korisnici inicijative? Navedite njihovu strukturu i broj
6. Ciljevi koji se postižu provedbom predložene inicijative
7. Koliki je udio volonterskog rada u provedbi ove inicijative
8. Opišite koje rezultate očekujete nakon završene inicijative
9. Na koji ćete način informirati građane o mogućnosti uključivanja u ovu građansku inicijativu

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI!

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: presliku Rješenja o registraciji potpisan i ovjeren opisni obrazac potpisan i ovjeren obrazac proračuna životopise voditelja/voditeljica inicijative U ELEKTRONSKOM OBLIKU – NA CD- u: popunjeni opisni obrazac popunjeni obrazac proračuna

_____________________________ MP ______________________________

potpis voditelja/voditeljice inicijative	potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum:____________________

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

2006-06-28T06:51:00