Zagreb, Kušlanova 27

Tel. 01/2399100

Fax. 01/2399111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

natjecaj@zaklada.civilnodrustvo.hr

Opisni obrazac prijave projekta za razvoj zajednice

PP-2 “ZAJEDNO ZA BOLJE

Prije ispunjavanja obrasca pročitajte Upute za prijavu

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

Oznaka prijavljenog područja	PP-2

Pored ovog projekta prijavili smo još i slijedeći projekt/inicijativu/zahtjev za institucionalnu potporu/sudjelovanje na međunarodnim skupovima:

Naziv	Šifra programskog područja - PP	Zatraženi iznos

OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI
1. Naziv udruge/ zaklade/ privatne ustanove	
2. Sjedište i adresa	
3. Županija	
4. Ime i prezime odgovorne osobe	
5. Telefon	
6. Telefaks	
7. Adresa E-pošte	
8. Internetska stranica	
9. Godina osnutka	
10. Datum i godina upisa u Registar	
11. Registarski broj	
12. Registrirana kod	
13. Broj žiro računa i naziv banke	
14. Ciljevi osnivanja, sukladno Statutu	
15. Svrha i područje djelovanja	
16. Ukupan broj (upisati broj) članova		osnivača	
od toga (upisati broj) građana	
pravnih osoba	
17. Broj volontera	
18. Broj stalno zaposlenih	
19. Ukupno ostvareni prihod u 2005. godini (upišite iznos)	
20. Od toga ostvareno iz (upišite iznos)	
a) državnog proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihoda od članarine	
21. Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2005. godini	
22. Podaci o prostoru u kojem organizacija djeluje	
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
23. Broj ukupno odobrenih projekata u 2005. godini	
24. Broj partnerstva u koja je organizacija uključena	
25. Izrađujete li i tiskate godišnji izvještaj o radu i kome ga dostavljate?
26. Imate li uveden sustav kvalitete djelovanja? Opišite

PODACI O PROJEKTU	
1. Naziv projekta		
2. Projekt je usvojen na sjednici (upišite naziv upravljačkog tijela)		
dana		2006. godine	
3. Detaljan opis projekta (na najviše tri stranice teksta)	
4. Predviđeni početak i završetak provedbe projekta		
5. Područje provedbe projekta (općina, grad, županija, regija, područje od posebne državne skrbi, otoci, brdsko planinska područja)		
6. Projekt će biti proveden u partnerstvu s: (upisati naziv, adresu, telefon i kontakt osobu institucije, jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave, ili strukovne udruge s kojima će udruga surađivati u provedbi projekta)		
7. Ukupan iznos potreban za provedbu projekta		
7.1. Iznos koji se traži od Zaklade		
7.2. Iznos koji je osiguran od partnera u projektu (lokalne i područne (regionalne) samouprave, strukovne udruge) (materijalna sredstva i usluge izraziti u kunama)		
8. Osobe odgovorne za provedbu projekta		
a) Voditeljica/voditelj projekta (obavezno priložiti životopis)		
b) Izvoditelji/ce projekta (upišite ime, prezime, opis dosadašnjeg iskustva i kvalifikacije)		
9. Broj volontera koji sudjeluju u provedbi projekta		
10. Broj zaposlenih osoba organizacije koji sudjeluju u provedbi projekta		
11. Broj članova/zaposlenika partnerskih organizacija koji sudjeluju u provedbi projekta		
12. Stručni suradnici/suradnice iz Hrvatske (upisati ime, prezime i područje djelovanja)		
13. Stručni suradnici/suradnice iz inozemstva (upisati ime, prezime i područje djelovanja)		
14. Molimo vas da navedete način na koji ste utvrdili problem, te kako ste zajedno s partnerima došli do procjene potreba	
15. Opišite uloge, zadatke i obveze svakog partnera u projektu	
16. Ciljevi koji se postižu provedbom predloženog projekta (objasnite tko će učiniti što, kada i koliko da bi se postigli ciljevi, te kako će se mjeriti ostvarenje projektnih ciljeva)	
17. Opišite mjerljive rezultate koje očekujete po završetku projekta	
18. Opišite glavne aktivnosti koje ćete provoditi, njihove nositelje, vremenski period provedbe, te koje ćete metode primijeniti u provedbi projekta (po potrebi proširite tablicu)	
Aktivnost	Nositelj	Vremenski period	Metode
1				
2				
3				
19. Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti organizacije da provede predloženi projekt (navesti prijašnje i sadašnje aktivnosti/projekte/programe koje udruga/zaklada/nevladine ustanove provodi, koji utjecaj u zajednici imaju aktivnosti udruge/zaklade/nevladine ustanove, s kim udruga/zaklada/nevladina ustanova surađuje u provedbi svojih aktivnosti, tko je do sada donirao/sponzorirao aktivnosti udruge/zaklade/nevladine ustanove)	

20. Tko su korisnici obuhvaćeni projektom, njihov broj i struktura. Na koji način su obuhvaćeni projektom?
21. Opišite na koji način planirate informirati zajednicu o projektu, njegovim korisnicima i rezultatima
Ocjena rezultata (evaluacija)
1. Opišite na koji će se način izvršiti ocjenjivanje rezultata projekta i utjecaja na zajednicu
Održivost projekta
1. Opišite na koji ćete način osigurati održivost projekta nakon isteka financijske potpore Nacionalne zaklade

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: presliku Rješenja o registraciji udruge/zaklade ili akt o osnivanju privatne ustanove iz kojeg je vidljivo da organizacija djeluje 2 godine od dana registracije/osnivanja ovjeren i potpisan opisni obrazac projekta ovjeren i potpisan obrazac proračuna projekta životopise voditelja/voditeljica projekta financijsko izvješće: za obveznike dvojnog knjigovodstva presliku godišnjeg financijskog izvješća (Račun prihoda i rashoda, Bilanca, Bilješke) za 2005. godinu s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju; ili za obveznike jednostavnog knjigovodstva Odluku o nesastavljanju financijskih izvješća usvojenu od upravljačkog tijela podnositelja s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju te presliku Knjige primitaka i izdataka za 2005. godinu potpisanu i ovjerenu Izjavu od strane odgovorne osobe udruge/zaklade/privatne ustanove nositeljice projekta o korištenju financijske potpore iz sredstava Državnoga proračuna i proračuna JULS-a i/ili sredstava iz dijela prihoda od igara na sreću na natječajima ministarstava i drugih tijela državne uprave presliku Statuta udruge/zaklade/privatne ustanove nositeljice projekta potpisanu i ovjerenu Izjavu o partnerstvu koju trebaju potpisati i ovjeriti odgovorne osobe svakog od partnera u zajedničkom projektu dodatnu dokumentaciju (materijali, publikacije, novinski članci, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad udruge) – nije obavezno U ELEKTRONSKOM OBLIKU – NA CD- u: popunjeni opisni obrazac popunjeni obrazac proračuna

_________________________________ MP	___________________________

potpis voditelja/voditeljice projekta	potpis osobe ovlaštene za

zastupanje

Mjesto i datum: ___________________

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

1995-11-21T17:41:00