Zagreb, Kušlanova 27

Tel. 01/2399100

Fax. 01/2399111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

natjecaj@zaklada.civilnodrustvo.hr

Opisni obrazac prijave projekta

PP-4 “DEMOKRATIZACIJA I RAZVOJ

CIVILNOGA DRUŠTVA

Prije ispunjavanja obrasca pročitajte Upute za prijavu

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

Oznaka prijavljenog područja	PP-4

Pored ovog projekta prijavili smo još i slijedeći projekt/inicijativu/zahtjev za institucionalnu potporu/sudjelovanje na međunarodnim skupovima:

Naziv	Šifra programskog područja - PP	Zatraženi iznos

OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI
1. Naziv udruge/zaklade	
2. Sjedište i adresa	
3. Županija	
4. Ime i prezime odgovorne osobe	
5. Telefon	
6. Telefaks	
7. Adresa E-pošte	
8. Internetska stranica	
9. Godina osnutka	
10. Datum i godina upisa u Registar	
11. Registarski broj	
12. Registrirana kod	
13. Broj žiro računa i naziv banke	
14. Ciljevi osnivanja, sukladno Statutu	
15. Svrha i područje djelovanja	
16. Ukupan broj (upišite broj) članova		osnivača	
od toga (upisati broj) građana	
pravnih osoba	
17. Broj volontera	
18. Broj stalno zaposlenih	
19. Ukupno ostvareni prihod u 2005. godini (upišite iznos)	
20. Od toga ostvareno od (upišite iznos)	
a) državnog proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihod od članarine	
e) ostalih donatora (stranih, domaćih)	
21. Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2005. godini	
22. Podaci o prostoru u kojem udruga/zaklada djeluje	
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
23. Broj ukupno odobrenih projekata u 2005. godini	
24. Broj partnerstva u koja je udruga/zaklada uključena	
25. Izrađujete li i tiskate godišnji izvještaj o radu i kome ga dostavljate?
26. Imate li uveden sustav kvalitete djelovanja? Opišite

PODACI O PROJEKTU
1. Naziv projekta	
2. Projekt je usvojen na sjednici (upišite naziv upravljačkog tijela udruge)	
dana		2006. godine
3. Detaljan opis projekta (molimo navedite na početku problemsko područje projekta: razvoj civilnoga društva, zagovaranje ili projekt na temu europskih inegracija) (na najviše tri stranice teksta)
4. Predviđeni početak i završetak provedbe projekta	
5. Područje provedbe projekta (općina, grad, županija, regija)	
6. Ukupan iznos potreban za provedbu projekta	
6.1. Iznos koji se traži od Zaklade	
6.2. Iznos koji je osiguran od lokalne samouprave i/ili lokalnog poslovnog sektora	
6.3. Iznos vlastitih sredstava angažiranih u provedbu projekta	
6.4. Iznos dobiven od ostalih donatora	
7. Osobe odgovorne za provedbu projekta	
a) Voditeljica/voditelja projekta (obavezno priložiti životopis)	
b) Izvoditelji/ce projekta (upišite ime, prezime, opis dosadašnjeg iskustva i kvalifikacije)	
8. Broj volontera koji sudjeluju u provedbi projekta	
9. Broj zaposlenih osoba udruge/zakade koje sudjeluju u provedbi projekta	
10. Stručni suradnici/suradnice iz Hrvatske (upisati ime i prezime i područje djelovanja)	
11. Stručni suradnici/suradnice iz inozemstva (upisati ime i prezime i područje djelovanja)	
12. Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti udruge/zaklade da provede predloženi projekt (navesti prijašnje i sadašnje aktivnosti/projekte/programe koje organizacija provodi, koji utjecaj u razvoju demokracije i civilnoga društva imaju aktivnosti organizacije, s kim organizacija surađuje u provedbi svojih aktivnosti, tko je do sada donirao/sponzorirao aktivnosti organizacije)
13. Ciljevi koji se postižu provedbom predloženog projekta (objasnite dugoročne promjene koje će nastati nakon završetka projekta)
14. Objasnite na koji način i kojim sadržajima predloženi projekt dopunjuje reformske programe sektorske prilagodbe sustavu EU koje provode nadležna tijela državne uprave – ovu rubriku ispunjava samo ona udruga/zaklada koja prijavljuje projekt na temu europskih integracija
Ako projekt provodite u partnerstvu s drugim udrugama/zakladama/organizacijama navedite sve partnere te način zajedničkog provođenja projekta - ovu rubriku ispuniti samo ako se radi o partnerskom projektu
16. Opišite mjerljive rezultate koje očekujete po završetku projekta
17. Opišite glavne aktivnosti koje ćete provoditi, njihove nositelje/partnere, te koje ćete metode primijeniti u provedbi projekta i udio u ukupnom proračunu (po potrebi proširite tablicu)
Aktivnosti	Nositelj(-i)/Partneri	Metode	Udio u ukupnom proračunu
1				
2				
3				

18. Tko su korisnici obuhvaćeni projektom, njihov broj i struktura
19. Opišite na koji način planirate informirati širu javnost o rezultatima projekta, te kako ćete ih predstaviti donositeljima odluka na lokalnoj, regionalnoj ili nacionalnoj razini

Ocjena rezultata (evaluacija)
1. Opišite na koji će se način izvršiti ocjenjivanje rezultata projekta i utjecaja na demokratizaciju društva i razvoj civilnoga društva u RH
Održivost projekta
1. Opišite na koji način ćete osigurati održivost projekta nakon isteka financijske potpore Nacionalne zaklade

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: presliku Rješenja o registraciji udruge/zaklade iz kojeg je vidljivo udruga/zaklada djeluje 1 godinu od dana registracije ovjeren i potpisan opisni obrazac projekta ovjeren i potpisan obrazac proračuna projekta životopise voditelja/voditeljica projekta financijsko izvješće: za obveznike dvojnog knjigovodstva presliku godišnjeg financijskog izvješća (Račun prihoda i rashoda, Bilanca, Bilješke) za 2005. godinu s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju; ili za obveznike jednostavnog knjigovodstva Odluku o nesastavljanju financijskih izvješća usvojenu od upravljačkog tijela podnositelja s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju te presliku Knjige primitaka i izdataka za 2005. godinu potpisanu i ovjerenu Izjavu od strane odgovorne osobe udruge/zaklade/nevladine ustanove nositeljice projekta o korištenju financijske potpore iz sredstava Državnoga proračuna i proračuna JULS-a i/ili sredstava iz dijela prihoda od igara na sreću na natječajima ministarstava i drugih tijela državne uprave presliku Statuta udruge/zaklade nositeljice projekta potpisanu i ovjerenu Izjavu o zajedničkom radu na projektu od strane Zaklade nositeljice projekta i svih udruga/zaklada partnera na projektu, ako se projekt prijavljuje u partnerstvu dodatnu dokumentaciju (materijali, publikacije, novinski članci, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad udruge) – nije obavezno U ELEKTRONSKOM OBLIKU – NA CD- u: popunjeni opisni obrazac popunjeni obrazac proračuna

________________________________	MP ________________________________

potpis voditelja/voditeljice projekta	potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum: ___________________

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

1995-11-21T17:41:00