Nacionalna zaklada za razvoj civilnoga društva

Zagreb, Kušlanova 27

Tel. 01/2399100

Fax. 01/2399111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Opisni obrazac prijave projekta za razvoj zajednice

PP-2 “ZAJEDNO ZA BOLJE”

Prije ispunjavanja obrasca pročitajte Upute za prijavu

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

Oznaka prijavljenog područja	PP-2

Pored ovog projekta prijavili smo još i slijedeći projekt/zahtjev za institucionalnu potporu/

sudjelovanje na međunarodnim skupovima:

Naziv	Šifra programskog područja - PP	Zatraženi iznos

OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI
1. Naziv organizacije (*udruge, zaklade, privatne (nevladine) ustanove)	
2. Naziv organizacije (*udruge, zaklade, privatne (nevladine) ustanove) na engleskom jeziku	
3. Sjedište i adresa	
4. Županija	
5. Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnost koju obavlja (npr. predsjednik/-ca, direktor/-ica)	
6. Telefon		7. Telefaks	
8. Adresa E-pošte		Internetska stranica	
10. Godina osnutka	
11. Datum i godina upisa u Registar		12. Registarski broj	
13. Registrirana kod	
14. Broj žiro računa i naziv banke	
15. Ciljevi osnivanja, sukladno Statutu/osnivačkom aktu	
16. Svrha i područje djelovanja	
17. Djelatnost organizacije, sukladno Statutu/osnivačkom aktu	
18. Ukupan broj (upisati broj)	članova		osnivača	
od toga (upisati broj) građana	
pravnih osoba	
19. Udio volonterskog rada u organizaciji	
a) upišite broj osoba koje volontiraju	
b) broj sati volonterskog rada ostvarenih u 2006. godini	
20. Broj stalno zaposlenih	
21. Je li vaša organizacija u sustavu PDV- a (označite sa “x”)	Da		Ne	
22. Ukupno ostvareni prihod u 2006. godini (upišite iznos)	
23. Od toga ostvareno iz (upišite iznos)	
a) državnog proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihoda od članarine	
e) donacija poslovnog sektora u RH	
f) donacija građana/građanki u RH	
g) donacija međunarodnih donatora	
24. Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2006. godini	
25. Ukupan iznos isplaćen za naknade drugog dohotka u 2006. godini	
26. Podaci o prostoru u kojem organizacija djeluje	
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
c) Prostor Grada/Županije ( upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
27. Broj ukupno odobrenih potpora u 2006. godini	
28. Broj partnerstva u koja je organizacija uključena	
29. Izrađujete li i tiskate godišnji izvještaj o radu (označite sa “x”)	Da		Ne	
30. Ukoliko ste označili odgovor “Da”, kome ga dostavljate?
31. Imate li uveden sustav kvalitete djelovanja? Opišite
PODACI O PROJEKTU
1. Naziv projekta	
2. Projekt je usvojen na sjednici (upišite naziv upravljačkog tijela)	
dana		2007. godine
3. Detaljan opis projekta (na najviše tri stranice teksta)
4. Sažetak projekta (najviše do 250 riječi)
5. Predviđeni početak i završetak provedbe projekta	
6. Područje provedbe projekta (općina, grad, županija, regija, područje od posebne državne skrbi, otoci, brdsko planinska područja)	
7. Projekt će biti proveden u partnerstvu s: (upisati naziv, adresu, telefon i kontakt osobu jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave, mjesne samouprave ili ustanove s kojima će organizacija surađivati u provedbi projekta)	
8. Ukupan iznos potreban za provedbu projekta	
8.1. Iznos koji se traži od Nacionalne zaklade	
8.2. Iznos koji je osiguran od partnera u projektu (lokalne i područne (regionalne) samouprave, mjesne samouprave ili ustanove) u visini od 20% sredstava ukupne vrijednosti projekta (materijalna sredstva i usluge izraziti u kunama)	
9. Osobe odgovorne za provedbu projekta	
a) Voditeljica/voditelj projekta (obavezno priložiti životopis u pisanom obliku i na CD-u)	
b) Izvoditelji/ce projekta (upišite ime, prezime, opis dosadašnjeg iskustva i kvalifikacije)	
10. Broj volontera koji sudjeluju u provedbi projekta (navedite broj predviđenih volonterskih sati u projektu)	
11. Broj zaposlenih osoba organizacije koji sudjeluju u provedbi projekta	
12. Broj članova/zaposlenika partnerskih organizacija koji sudjeluju u provedbi projekta	
13. Stručni suradnici/suradnice iz Hrvatske koji sudjeluju u provedbi projekta (upisati ime, prezime i područje djelovanja)	
14. Stručni suradnici/suradnice iz inozemstva koji sudjeluju u provedbi projekta (upisati ime, prezime i područje djelovanja)	
15. Molimo vas navedite način na koji ste utvrdili problem koji želite riješiti projektom te kako ste zajedno s partnerom došli do procjene potreba
16. Opišite uloge, zadatke i obveze partnera u projektu
17. Opišite način uključivanja partnera u donošenje odluka vezano uz projekt
18. Ciljevi koji se postižu provedbom predloženog projekta (objasnite tko će učiniti što, kada i koliko da bi se postigli ciljevi, te kako će se mjeriti ostvarenje projektnih ciljeva)
19. Opišite mjerljive rezultate koje očekujete po završetku projekta
20. Opišite glavne aktivnosti koje ćete provoditi, njihove nositelje, vremenski period provedbe, te koje ćete metode primijeniti u provedbi projekta (po potrebi proširite tablicu)
Aktivnost	Nositelj	Vremenski period	Metode
1				
2				
3				
21. Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti organizacije da provede predloženi projekt (navesti prijašnje i sadašnje aktivnosti/projekte/programe koje udruga/zaklada/privatna (nevladina) ustanova provodi, koji utjecaj u zajednici imaju aktivnosti udruge/zaklade/privatne (nevladine) ustanove, s kim udruga/zaklada/privatna (nevladina) ustanova surađuje u provedbi svojih aktivnosti, tko je do sada donirao/sponzorirao aktivnosti udruge/zaklade/privatne (nevladine) ustanove)
22. Tko su direktni i indirektni korisnici obuhvaćeni projektom, njihov broj i struktura. Na koji su način obuhvaćeni projektom?
23. Opišite na koji način planirate informirati zajednicu o projektu, njegovim korisnicima i rezultatima
Ocjena rezultata (evaluacija)
1. Opišite na koji će se način izvršiti praćenje i evaluacija provedbe projekta
2. Opišite na koji će se način izvršiti procjena postignuća i rezultata projekta i njegov utjecaj na zajednicu
Inovativnost i utjecaj na promjene
1. Opišite po čemu je projekt inovativan i drugačiji od drugih
2. Koje promjene će se dogoditi u lokalnoj zajednici zahvaljujući provedbi projekta
Održivost projekta
Opišite na koji ćete način osigurati održivost projekta nakon isteka financijske potpore Nacionalne zaklade (navedite je li postignut poseban dogovor ili potpisan Ugovor s nekim od partnerskih organizacija kako bi osigurali organizacijske, financijske i ljudske resurse za nastavak provedbe projekta)

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: DOKAZ O REGISTRACIJI: - za udruge - Izvadak iz Registra udruga RH ne stariji od 3 mjeseca (prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj – N.N. br. 11/02.), a prihvatljiva je i preslika navedenog Izvatka iz kojeg je vidljivo da udruga djeluje najmanje 2 (dvije) godine od dana registracije do dana raspisivanja natječaja - za zaklade lokalne zajednice - preslika Rješenje o registraciji zaklade iz koje je vidljivo da zaklada djeluje dvije (2) godine od dana registracije do dana raspisivanja natječaja - za privatne (nevladine) ustanove - preslika akta o osnivanju i registraciji iz kojeg je vidljivo da ustanova djeluje najmanje dvije (2) godine od dana registracije do dana raspisivanja natječaja ovjeren i potpisan opisni obrazac projekta ovjeren i potpisan obrazac proračuna projekta životopise voditelja/voditeljica projekta financijsko izvješće i to: za obveznike dvojnog knjigovodstva presliku godišnjeg financijskog izvješća (Račun prihoda i rashoda, Bilanca, Bilješke) za 2006. godinu s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju; za obveznike jednostavnog knjigovodstva Odluku o nesastavljanju financijskih izvješća usvojenu od upravljačkog tijela podnositelja s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju te presliku Knjige primitaka i izdataka za 2006. godinu potpisanu i ovjerenu Izjavu od strane odgovorne osobe udruge/zaklade/privatne (nevladine) ustanove nositeljice projekta o financiranim projektima iz sredstava Državnoga proračuna i proračuna jedinica lokalne i područne (regionalne) samouprave i/ili sredstava iz dijela prihoda od igara na sreću na natječajima ministarstava i drugih tijela državne uprave u 2007. godini presliku Statuta udruge/zaklade/privatne (nevladine) ustanove nositeljice projekta Izjavu o partnerstvu potpisanu i ovjerenu od strane partnera u projektu dodatnu dokumentaciju (materijali, publikacije, novinski članci, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad udruge) – nije obavezno U ELEKTRONIČKOM OBLIKU – NA CD- u: popunjeni opisni obrazac popunjeni obrazac proračuna životopise voditelja/voditeljica projekta

MP

_____________________________	______________________________

Ime i prezime te	Ime i prezime te

potpis voditelja/voditeljice projekta	potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum: ___________________

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

1995-11-21T17:41:00