Nacionalna zaklada za razvoj civilnoga društva

Zagreb, Kušlanova 27

Tel. 01/2399100

Fax. 01/2399111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Opisni obrazac prijave projekta

PP-4 “DEMOKRATIZACIJA I RAZVOJ CIVILNOGA DRUŠTVA”

Prije ispunjavanja obrasca pročitajte Upute za prijavu

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

Oznaka prijavljenog područja	PP-4

Pored ovog projekta prijavili smo još i slijedeći projekt/zahtjev za institucionalnu potporu/

sudjelovanje na međunarodnim skupovima:

Naziv	Šifra programskog područja - PP	Zatraženi iznos

OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI	
1.Naziv organizacije (* udruge, zaklade, mreže udruga)		
2. Naziv organizacije (* udruge, zaklade, mreže udruga) na engleskom jeziku			
3. Sjedište i adresa			
4. Županija			
5. Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnost koju obavlja (predsjednik/-ca, direktor/-ica)			
6. Telefon		7. Telefaks		
8. Adresa E-pošte		Internetska stranica		
10. Godina osnutka			
11. Datum i godina upisa u Registar		12. Registarski broj		
13. Registrirana kod			
14. Broj žiro računa i naziv banke			
15. Ciljevi osnivanja, sukladno Statutu			
16. Svrha i područje djelovanja			
17. Djelatnost organizacije, sukladno Statutu			
18. Ukupan broj (upišite broj)	članova		osnivača		
od toga (upisati broj) građana			
pravnih osoba			
19. Udio volonterskog rada u organizaciji: a) upišite broj osoba koje volontiraju b) broj sati volonterskog rada ostvarenih u 2006. godini		
20. Broj stalno zaposlenih			
Je li vaša organizacija u sustavu PDV-a (označite sa “x”)	Da		Ne		
22. Ukupno ostvareni prihod u 2006. godini (upišite iznos)			
23. Od toga ostvareno od (upišite iznos)			
a) državnog proračuna			
b) proračuna jedinica lokalne samouprave			
c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti			
d) prihod od članarine			
e) donacija poslovnog sektora u RH			
f) donacija građana/građanki u RH			
g) donacija međunarodnih donatora			
24. Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2006. godini			
25. Ukupan iznos isplaćen za naknade drugog dohotka u 2006. godini			
26. Podaci o prostoru u kojem udruga/zaklada djeluje			
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)			
Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)			
Prostor Grada/Županije (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)			
27. Broj ukupno odobrenih potpora u 2006. godini			
28. Broj partnerstva u koja je udruga/zaklada uključena			
29. Izrađujete li i tiskate godišnji izvještaj o radu (označite sa “x”)	Da		Ne		
30. Ukoliko ste označili odgovor “Da”, kome ga dostavljate?	
31. Imate li uveden sustav kvalitete djelovanja? Opišite	

PODACI O PROJEKTU
Projekt prijavljuje (označite s “x”)		Udruga/zaklada		Novoosnovana mreža udruga
1. Naziv projekta	
2. Projekt je usvojen na sjednici (upišite naziv upravljačkog tijela udruge)	
dana		2007. godine
3. Detaljan opis projekta (na najviše tri stranice teksta)
Sažetak projekta (najviše do 250 riječi)
5. Predviđeni početak i završetak provedbe projekta	
6. Područje provedbe projekta (općina, grad, županija, regija)	
7. Ukupan iznos potreban za provedbu projekta	
7.1. Iznos koji se traži od Nacionalne zaklade	
7.2. Iznos koji je osiguran od lokalne samouprave i/ili lokalnog poslovnog sektora	
7.3. Iznos vlastitih sredstava angažiranih u provedbu projekta	
7.4. Iznos dobiven od drugih donatora	
8. Osobe odgovorne za provedbu projekta	
a) Voditelj/voditeljica projekta (obavezno priložiti životopis u pisanom obliku i na CD-u)	
b) Izvoditelji/ce projekta (upišite ime, prezime, opis dosadašnjeg iskustva i kvalifikacije)	
9. Broj volontera koji sudjeluju u provedbi projekta (navedite broj predviđenih volonterskih sati u projektu)	
10. Broj zaposlenih osoba organizacije koje sudjeluju u provedbi projekta	
11. Stručni suradnici/suradnice iz Hrvatske koji sudjeluju u provedbi projekta (upisati ime i prezime i područje djelovanja)	
12. Stručni suradnici/suradnice iz inozemstva koji sudjeluju u provedbi projekta (upisati ime i prezime i područje djelovanja)	
13. Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti organizacije da provede predloženi projekt (navesti prijašnje i sadašnje aktivnosti/projekte/programe koje organizacija provodi, koji utjecaj u razvoju demokracije i civilnoga društva imaju aktivnosti organizacije, s kim organizacija surađuje u provedbi svojih aktivnosti, tko je do sada donirao/sponzorirao aktivnosti organizacije) NAPOMENA: ako se radi o novoosnovanoj mreži udruga navedite iskustva vodećih ljudi u mreži.
14.Objasnite na koji način i kojim sadržajima predloženi projekt doprinosi jednom ili više prioritetnih područja utvrđenih natječajem (demokratizacija i razvoj civilnoga društva, sudionička demokracija, zagovaranje, europske integracije, umrežavanje udruga na zajedničkim platformama/programima djelovanja itd.)
15. Kako i zašto je došlo do osnivanja mreže udruga (ispunjavaju samo novoosnovane mreže udruga)
16. Navedite način na koji ste utvrdili postojanje problema i došli do procjene potreba na temelju koje ste pripremili projekt
17. Ciljevi koji se postižu provedbom predloženog projekta (objasnite dugoročne promjene koje će nastati provedbom projekta te na koji će se način mjeriti ostvarenje projektnih ciljeva)
18. Opišite mjerljive rezultate koje očekujete po završetku projekta
19. Opišite glavne aktivnosti koje ćete provoditi, njihove nositelje, vremenski period provedbe, te koje ćete metode primijeniti u provedbi projekta (po potrebi proširite tablicu)
Aktivnost	Nositelj	Vremenski period	Metode
1				
2				
3				
Tko su direktni i indirektni korisnici obuhvaćeni projektom, njihov broj i struktura. Na koji su način obuhvaćeni projektom?
Objasnite zašto je projekt važan za razvoj demokracije i civilnoga društva u RH
Opišite na koji način planirate informirati širu javnost o rezultatima projekta, te kako ćete ih predstaviti donositeljima odluka na lokalnoj, regionalnoj, nacionalnoj ili europskoj razini

Ocjena projekata (evaluacija)
Opišite na koji će se način izvršiti ocjenjivanje rezultata projekta i utjecaja na demokratizaciju društva i razvoj civilnoga društva u RH
2. Opišite na koji način će se izvršiti praćenje i evaluacija provedbe projekta
Održivost projekata
Opišite na koji način ćete osigurati održivost projekta nakon isteka financijske potpore Nacionalne zaklade

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: DOKAZ O REGISTRACIJI: - za udruge - Izvadak iz Registra udruga RH ne stariji od 3 mjeseca (prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj – N.N. br. 11/02., a prihvatljiva je i preslika navedenog Izvatka iz kojeg je vidljivo da udruga djeluje najmanje 1 (jednu) godinu od dana registracije do dana raspisivanja ovoga natječaja - - za zaklade - preslika Rješenja o registraciji zaklade iz kojeg je vidljivo da zaklada djeluje najmanje 1 (jednu) godinu od dana registracije do dana raspisivanja natječaja - - za novoosnovane mreže udruga - Izvadak iz Registra udruga RH ne stariji od 3 mjeseca (prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj – N.N. br. 11/02., a prihvatljiva je i preslika navedenog Izvatka iz kojeg je vidljivo da je mreža udruga registrirana nakon 15. lipnja 2006. godine ovjeren i potpisan opisni obrazac projekta ovjeren i potpisan obrazac proračuna projekta životopise voditelja/voditeljica projekta financijsko izvješće i to: za obveznike dvojnog knjigovodstva presliku godišnjeg financijskog izvješća (Račun prihoda i rashoda, Bilanca, Bilješke) za 2006. godinu s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju; za obveznike jednostavnog knjigovodstva Odluku o nesastavljanju financijskih izvješća usvojenu od upravljačkog tijela podnositelja s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju te presliku Knjige primitaka i izdataka za 2006. godinu potpisanu i ovjerenu Izjavu od strane odgovorne osobe udruge/zaklade/mreže udruga o financiranim projektima iz sredstava Državnoga proračuna i proračuna jedinica lokalne i područne (regionalne) samouprave i/ili sredstava iz dijela prihoda od igara na sreću na natječajima ministarstava i drugih tijela državne uprave u 2007. godini presliku Statuta udruge/zaklade/mreže udruga s tim da novoosnovane mreže udruga trebaju priložiti popis svih članica mreže (naziv udruge, adresa, sjedište, ime i prezime odgovorne osobe za zastupanje) ako tih podataka nema u Statutu ili Rješenju o registraciji dodatnu dokumentaciju (materijali, publikacije, novinski članci, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad udruge) – nije obavezno U ELEKTRONIČKOM OBLIKU – NA CD- u: popunjeni opisni obrazac popunjeni obrazac proračuna životopise voditelja/voditeljica projekta

MP

________________________________ ________________________________

Ime i prezime te	Ime i prezime te

potpis voditelja/voditeljice projekta	potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum: ___________________

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

2007-06-14T18:48:00