Nacionalna zaklada za razvoj civilnoga društva

Zagreb, Kušlanova 27

Tel.: 01/23 99 100

Fax.: 01/23 99 111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Opisni obrazac prijave za programsko područje PP-6

INSTITUCIONALNA POTPORA STABILIZACIJI I/ILI RAZVOJU UDRUGE

Prije ispunjavanja obrasca pročitajte Upute za prijavu

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

Oznaka prijavljenog područja	PP-6
Prijavljujemo potporu do Kn (označite sa „X“)		Kn 350.000,00		Kn 150.000,00		Kn 50.000,00

Pored ove prijave za institucionalnu potporu prijavili smo još i slijedeće projekte/sudjelovanje na međunarodnim skupovima:
Naziv	Šifra prijavljenog područja (PP)	Zatraženi iznos

I. OSNOVNI PODACI O UDRUZI
1. Naziv organizacije (*udruge/mreže udruga)	
2. Naziv organizacije (udruge/mreže udruga) na engleskom jeziku	
3. Adresa (ulica i broj)	
4. Grad		5. Županija	
6. Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnost koju obavlja (npr. predsjednik/-ca, direktor/-ica)	
7. Telefon		8. Telefaks	
9. Adresa E-pošte		10. Internetska stranica	
11. Godina osnutka	
12. Datum i godina upisa u Registar		13. Registarski broj	
14. Registrirana kod	
15. Broj žiro računa udruge i naziv banke	
16. Ciljevi osnivanja udruge, sukladno Statutu	
17. Svrha i programsko područje djelovanja udruge	
18. Djelatnost udruge/mreže udruga, sukladno Statutu	
23. Zemljopisno područje djelovanja udruge/mreže udruga (npr. grad, županija, više županija, cijela RH)	
20. Ukupan broj članova udruge/mreže udruga	
od toga (upisati broj) građana	
od toga (upisati broj) pravnih osoba	
21. Udio volonterskog rada u organizaciji (upišite broj osoba koje volontiraju)	
22. Broj sati volonterskog rada u aktivnostima organizacije u 2006. godini	
23. Broj stalno zaposlenih u udruzi/mreži udruga (upišite broj)
duže od 5 godina	
duže od 3 godine	
duže od 1 godine	
nema zaposlenih (označite sa “X”)	
24. Broj zaposlenih na određeno vrijeme	
25. Je li vaša organizacija u sustavu PDV-a (označite sa “x”)	Da		Ne	
26. Ukupno ostvareni prihod udruge u 2006. godini (upišite iznos)	
27. Od toga ostvareno od (upišite iznos)	
a) državnoga proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihoda od članarine	
e) međunarodnih donatora	
f) donacija građana/građanki RH	
g) donacija poslovnog sektora u RH	
28. Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2006. godini	
29. Ukupan iznos isplaćen za naknade drugog dohotka u 2006. godini	
30. Podaci o prostoru u kojem udruge djeluje
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
c) Prostor grada/županije (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
II. PODACI O POTREBI ZA INSTITUCIONALNOM POTPOROM
1. Opišite vaša četiri (za 1. kategoriju), tri (za 2. kategoriju), dva (za 3. kategoriju) najvažnija projekta/programa koje trenutno provodite, a na temelju kojih se može procijeniti važnost djelovanja udruge/mreže udruga [navedite kada je započela provedba projekta/programa, koja je struktura financiranja (tko i koliko sufinancira vaše projekte/programe), osnovne ciljeve i aktivnosti, njihov utjecaj u društvu, prepoznatljivost, dokaze uspješnosti provedbe te plan provedbe navedenih projekata/programa za iduće razdoblje].
2. Predstavite organizacijsku strukturu udruge/mreže udruga, te navedite imena i prezimena članova/članica upravljačkog tijela udruge/mreže udruga i do kada im traje mandat
3. Opišite ulogu i doprinos udruge/mreže udruga promjenama u društvu u svom području ili u više područja djelovanja (npr. socijalna skrb, zaštita i promicanje ljudskih prava, zaštita okoliša i sl.) u protekle 3 godine (za prijavu do 350.000,00 kn i prijavu do 150.000,00 kn), odnosno 1 godinu (za prijavu do 50.000,00 kn).
4. Koliko ste projekata/programa u 2004., 2005. i 2006. godini (za prijavu do 350.000,00 kn i prijave do 150.000,00 kn) odnosno samo u 2006. godini (za prijave do 50.000,00 kn) prijavili na razne natječaje te koliko vam ih je odobreno, odnosno za koliko njih ste dobili financijsku potporu, koliko i od koga?
5. Predstavite osnovne strateške pravce djelovanja udruge/mreže udruga u iduće 3 godine i kako će to utjecati na podsektor u kojem djelujete ili na razvoj civilnoga društva u RH u cjelini
6. Opišite način postizanja, eventualne prepreke/probleme i dinamiku planiranog organizacijskog razvoja udruge/mreže udruga u iduće 3 godine. Postoje li osigurani kapaciteti za planirani organizacijski razvoj?
7. Predložite što je potrebno financirati institucionalnom potporom Nacionalne zaklade kako bi se osigurao razvoj i/ili stabilizacija udruge u iduće 3 godine. Objasnite na koji će to način osigurati razvoj ili stabilizaciju udruge/mreže udruga!
8. Opišite rezultate koje ste postigli zahvaljujući dosadašnjoj(-im) institucionalnoj(-im) potporom(-ama), ako ste ih imali od drugih donatora (navedite od koga ste dobili, za koji period i iznos).
9. Koje oblike samofinanciranja/održivosti planirate provoditi nakon isteka institucionalne potpore Nacionalne zaklade?
III. SURADNJA I POTPORA
Navedite organizacije/institucije/tvrtke s kojima učestalo surađujete u provedbi aktivnosti udruge ili sličnih aktivnosti drugih organizacija. Objasnite na koji način ostvarujete tu suradnju.
Na koji način možete i želite sudjelovati u programima Nacionalne zaklade kojim se pridonosi daljnjem poticanju i potpori razvoja civilnoga društva u Hrvatskoj?
Navedite najznačajnije donatore i podupiratelje udruge/mreže udruga od osnutka do ove godine.

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: Izvadak iz Registra udruga RH ne stariji od 3 (tri) mjeseca (prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja Registra udruga Republike Hrvatske i Registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj – (N.N. br. 11/02.), a prihvatljiva je i preslika navedenog izvatka ovjeren i potpisan opisni obrazac prijave ovjeren i potpisan obrazac proračuna prijave financijska izvješća i to: za obveznike dvojnog knjigovodstva presliku godišnjeg financijskog izvješća (Račun prihoda i rashoda, Bilanca, Bilješke) za 2006. godinu s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju; ili za obveznike jednostavnog knjigovodstva Odluku o nesastavljanju financijskih izvješća usvojenu od upravljačkog tijela podnositelja s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju te presliku Knjige primitaka i izdataka za 2006. godinu obrazac Izvoda iz matične knjige radnika (evidencija o zaposlenim radnicima) presliku Statuta udruge presliku Strateškog plana djelovanja udruge do 2009. godine presliku Operativnog plana za 2007. godinu te za 2008. godinu (ako je usvojen) dodatnu dokumentaciju (materijali, publikacije, novinski članci, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad organizacije) – nije obavezno U ELEKTRONIČKOM OBLIKU - NA CD- u: popunjeni opisni obrazac popunjeni obrazac proračuna

MP

______________________________

Ime i prezime te

potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum: ___________________

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

1995-11-21T17:41:00