Zagreb, Kušlanova 27

Tel.: 01/23 99 100

Fax.: 01/23 99 111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Opisni obrazac prijave za programsko područje

“ZAJEDNO ZA BOLJE”

Prije ispunjavanja obrasca pročitajte Upute za prijavu

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

Pored ovog projekta prijavili smo još i slijedeći projekt/zahtjev za institucionalnu potporu na natječaje Nacionalne zaklade:

Naziv	Programsko područje	Zatraženi iznos

I. OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI
1.	Naziv organizacije (udruge, zaklade)	
2.	Naziv organizacije (udruge, zaklade) na engleskom jeziku	
3.	Sjedište i adresa	
4.	Županija	
5.	Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnost koju obavlja (npr. predsjednik/-ca, direktor/-ica)	
6.	Telefon		7.	Telefaks	
8.	Adresa e-pošte		9.	Internet stranica	
10.	Godina osnutka	
11.	Datum i godina upisa u Registar		12.	Registarski broj	
13.	Registrirana kod	
14.	Broj žiro računa organizacije i naziv banke	
15.	Ciljevi osnivanja organizacije, sukladno Statutu/osnivačkom aktu	
16.	Svrha i područje djelovanja	
17.	Djelatnost organizacije, sukladno Statutu/osnivačkom aktu	
18.	Ukupan broj (upisati broj)	članova		osnivača	
	od toga (upisati broj)	građana		pravnih osoba	
19.	Udio volonterskog rada u organizaciji
	a) broj osoba koje volontiraju	
	b) broj sati volonterskog rada ostvarenih u 2007. godini	
20.	Broj zaposlenih (upisati broj)	na određeno		na neodređeno	
21.	Je li vaša organizacija u sustavu PDV- a (označite sa “x”)	Da		Ne	
22.	Ukupno ostvareni prihod organizacije u 2007. godini (upišite iznos)	
23.	Od toga ostvareno iz (upišite iznos)
	a) državnoga proračuna	
	b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
	c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
	d) prihoda od članarine	
	e) donacija poslovnog sektora u RH	
	f) donacija građana/građanki RH	
	g) donacija međunarodnih donatora	
24.	Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2007. godini	
25.	Ukupan iznos isplaćen za naknade drugog dohotka u 2007. godini	
26.	Podaci o prostoru u kojem organizacija djeluje
	a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
	b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
	c) Prostor grada/županije (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
27.	Broj ukupno odobrenih potpora u 2007. godini	
28.	Broj partnerstva u koja je organizacija uključena	
29.	Izrađujete li i tiskate godišnji izvještaj o radu? (označite sa “x”)	Da		Ne	
	Ukoliko ste označili odgovor “Da”, kome ga dostavljate?
30.	Imate li uveden sustav kvalitete djelovanja?	Da		Ne	
Ukoliko ste označili odgovor "Da", koji sustav i od kada?
II. PODACI O PARTNERSKOM PROJEKTU
1.	Naziv partnerskog projekta	
2.	Projekt je usvojen na sjednici (upišite naziv upravljačkog tijela)	
	dana		2008. godine
3.	Projekt će biti proveden u partnerstvu s: (upisati naziv, adresu, telefon i kontakt osobu jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave ili ustanove s kojim će organizacija provesti projekt)
4.	Sažetak partnerskog projekta (u sažetku molimo navedite vrste konkretnih usluga koje će se projektom pružiti) (najviše do 250 riječi)
5.	Detaljan opis partnerskog projekta (na najviše tri stranice teksta)
6.	Predviđeni početak i završetak provedbe partnerskog projekta	
7.	Područje provedbe partnerskog projekta (općina, grad, županija, regija, područje od posebne državne skrbi, otoci, brdsko planinska područja)	
8.	Ukupan iznos potreban za provedbu projekta	
8.1.	Iznos koji se traži od Nacionalne zaklade	
8.2.	Ukupan iznos koji je osiguran od Partnera u projektu (lokalne i područne (regionalne) samouprave ili ustanove) u visini od 30% sredstava ukupne vrijednosti projekta (materijalna sredstva i usluge izraziti u kunama)	
8.3.	Iznos dobiven od drugih donatora	
8.4.	Iznos koji je osiguran od lokalne samouprave i/ili lokalnog poslovnog sektora	
8.5.	Iznos vlastitih sredstava angažiranih u provedbi projekta	
9.	Osobe odgovorne za provedbu partnerskog projekta	
	a) Voditeljica/voditelj projekta (obavezno priložiti životopis u pisanom obliku i na CD-u)	
	b) Izvoditelji/ce projekta (upišite ime, prezime, opis dosadašnjeg iskustva i kvalifikacije)	
10.	Broj volontera koji sudjeluju u provedbi projekta (navedite broj predviđenih volonterskih sati u projektu)	
11.	Broj zaposlenih osoba organizacije koji sudjeluju u provedbi partnerskog projekta	
12.	Broj članova/zaposlenika Partnerske organizacije koji sudjeluju u provedbi partnerskog projekta	
13.	Stručni suradnici/suradnice iz Hrvatske koji sudjeluju u provedbi partnerskog projekta (upisati ime, prezime i područje djelovanja)	
14.	Stručni suradnici/suradnice iz inozemstva koji sudjeluju u provedbi partnerskog projekta (upisati ime, prezime i područje djelovanja)	
15.	Kratak opis relevantnih iskustava, postignuća i sposobnosti organizacije da provede predloženi partnerski projekt (navesti prijašnje i sadašnje aktivnosti/projekte/programe kojim udruga/zaklada provodi iste ili slične usluge u lokalnoj zajednici, koji utjecaj u zajednici imaju te usluge/aktivnosti udruge/zaklade, s kim udruga/zaklada surađuje u provedbi svojih aktivnosti, tko je do sada donirao/sponzorirao te usluge/aktivnosti udruge/zaklade te u kojoj su se godini navedeni projekti/programi udruge/zaklade provodili).
16.	Postoji li prijašnje iskustvo udruge/zaklade u suradnji s navedenim Partnerom? Opišite!
17.	Navedite način na koji ste utvrdili problem koji želite riješiti projektom te kako ste zajedno s Partnerom došli do procjene potreba
18.	Koje usluge u lokalnoj zajednici, prema procjeni potreba, nedostaju i zašto ste se odlučili baš za one koje prijavljujete ovim partnerskim projektom?
19.	Opišite uloge, zadatke i obveze Vaše organizacije i Partnera na projektu
20.	Opišite način uključivanja Partnera u donošenje odluka vezano uz projekt
21.	Ciljevi koji se postižu provedbom predloženog partnerskog projekta te kako se oni uklapaju u ciljeve natječaja? (objasnite tko će učiniti što, kada i koliko da bi se postigli ciljevi, te kako će se mjeriti ostvarenje projektnih ciljeva)
22.	Opišite mjerljive rezultate koje očekujete po završetku partnerskog projekta
23.	Opišite glavne aktivnosti koje ćete provoditi, očekivane rezultate njihove nositelje, vremenski period provedbe te koje ćete metode primijeniti u provedbi projekta (po potrebi proširite tablicu)
Aktivnost	Očekivani rezultati	Nositelj	Vremenski period	Metode
1.					
2.					
3.					
24.	Tko su izravni i neizravni korisnici obuhvaćeni projektom, njihov broj i struktura?
24.1	Na koji način će usluge koje pružate kroz projekt povećati razinu kvalitete njihovog života u lokalnoj zajednici?
25.	Opišite na koji način planirate informirati zajednicu o projektu, njegovim korisnicima i rezultatima
26.	Imate li Poslovni plan daljnjeg širenja područja pružanja Vaših usluga, odnosno broja njihovih korisnika? Na temelju kojih problema/potreba u lokalnoj zajednici ste pripremili navedeni Poslovni plan? Opišite!
III. Vrednovanje rezultata (evaluacija)
1.	Opišite na koji će se način izvršiti praćenje i vrednovanje (evaluacija) provedbe projekta!
2.	Opišite na koji će se način izvršiti vrednovanje postignuća i rezultata projekta i njegov utjecaj na razinu kvalitete življenja u lokalnoj zajednici!
3.	Na koji način namjeravate izvršiti vrednovanje suradnje s Partnerom?
IV. Inovativnost i utjecaj na promjene
1.	Opišite po čemu je projekt inovativan i drugačiji od drugih!
2.	Koje promjene će se dogoditi u lokalnoj zajednici zahvaljujući provedbi projekta?
V. Održivost projekta
1.	Opišite na koji ćete način osigurati održivost projekta nakon isteka financijske potpore Nacionalne zaklade (navedite je li postignut poseban dogovor ili potpisan dodatni ugovor s Partnerom ili nekom drugom organizacijom kako bi osigurali organizacijske, financijske i ljudske resurse za nastavak provedbe projekta)

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: Dokaz o registraciji: za udruge - Izvadak iz Registra udruga RH (ili njegova preslika) ne stariji od 3 mjeseca do dana raspisivanja natječaja (prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj – N.N. br. 11/02.) iz kojeg je vidljivo da udruga djeluje najmanje 2 (dvije) godine od dana registracije do dana raspisivanja natječaja za zaklade - preslika Rješenje o registraciji zaklade iz koje je vidljivo da zaklada djeluje dvije (2) godine od dana registracije do dana raspisivanja natječaja ovjeren i potpisan opisni obrazac projekta (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) ovjeren i potpisan obrazac proračuna projekta (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) životopise voditelja/voditeljica projekta financijsko izvješće i to: za obveznike dvojnog knjigovodstva presliku godišnjeg financijskog izvješća (Račun prihoda i rashoda, Bilanca, Bilješke) za 2007. godinu s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju; za obveznike jednostavnog knjigovodstva Odluku o nesastavljanju financijskih izvješća usvojenu od upravljačkog tijela podnositelja s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju te presliku Knjige primitaka i izdataka za 2007. godinu Izjavu o partnerstvu potpisanu i ovjerenu od strane Partnera u projektu (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) potpisanu i ovjerenu Izjavu (od strane odgovorne osobe udruge/zaklade nositeljice projekta) o financiranim projektima iz sredstava Državnoga proračuna i proračuna jedinica lokalne i područne (regionalne) samouprave i/ili sredstava iz dijela prihoda od igara na sreću na natječajima ministarstava i drugih tijela državne uprave u 2008. godini (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) presliku Statuta udruge/zaklade nositeljice projekta dodatnu dokumentaciju (materijali, publikacije, novinski članci, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad udruge/zaklade) – nije obavezno U ELEKTRONIČKOM OBLIKU – NA CD- u: popunjeni opisni obrazac (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) popunjeni obrazac proračuna (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) životopise voditelja/voditeljica projekta Izjavu o partnerstvu (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade)

Mjesto i datum:	

	MP	
Ime i prezime te potpis voditelja/voditeljice projekta		Ime i prezime te potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

1995-11-21T17:41:00

Nenad Arbutina