Zagreb, Kušlanova 27

Tel.: 01/23 99 100

Fax.: 01/23 99 111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Opisni obrazac prijave projekta

“DEMOKRATIZACIJA I RAZVOJ CIVILNOGA DRUŠTVA”

Prije ispunjavanja obrasca pročitajte Upute za prijavu

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

Pored ovog projekta prijavili smo još i slijedeći projekt/zahtjev za institucionalnu potporu na natječaje Nacionalne zaklade:

Naziv	Programsko područje	Zatraženi iznos

I. OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI
1.	Naziv organizacije (udruge, mreže udruga)	
2.	Naziv organizacije (udruge, mreže udruga) na engleskom jeziku	
3.	Sjedište i adresa	
4.	Županija	
5.	Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnost koju obavlja (npr. predsjednik/-ca, direktor/-ica)	
6.	Telefon		7.	Telefaks	
8.	Adresa e-pošte		9.	Internet stranica	
10.	Godina osnutka	
11.	Datum i godina upisa u Registar		12.	Registarski broj	
13.	Registrirana kod	
14.	Broj žiro računa i naziv banke	
15.	Ciljevi osnivanja, sukladno Statutu	
16.	Svrha i područje djelovanja	
17.	Djelatnost organizacije, sukladno Statutu	
18.	Ukupan broj (upisati broj)	članova		osnivača	
	od toga (upisati broj)	građana		pravnih osoba	
19.	Udio volonterskog rada u organizaciji
	a) broj osoba koje volontiraju	
	b) broj sati volonterskog rada ostvarenih u 2007. godini	
20.	Broj zaposlenih (upisati broj)	na određeno		na neodređeno	
21.	Je li vaša organizacija u sustavu PDV-a (označite sa “x”)	Da		Ne	
22.	Ukupno ostvareni prihod udruge u 2007. godini (upišite iznos)	
23.	Od toga ostvareno iz (upišite iznos)
	a) državnoga proračuna	
	b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
	c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
	d) prihoda od članarine	
	e) donacija poslovnog sektora u RH	
	f) donacija građana/građanki RH	
	g) donacija međunarodnih donatora	
24.	Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2007. godini	
25.	Ukupan iznos isplaćen za naknade drugog dohotka u 2007. godini	
26.	Podaci o prostoru u kojem udruga/novoosnovana mreža djeluje
	a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
	b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
	c) Prostor grada/županije (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
27.	Broj ukupno odobrenih potpora u 2007. godini	
28.	Broj partnerstva u koja je udruga/novoosnovana mreža uključena	
29.	Izrađujete li i tiskate godišnji izvještaj o radu? (označite sa “x”)	Da		Ne	
	Ukoliko ste označili odgovor “Da”, kome ga dostavljate?
30.	Imate li uveden sustav kvalitete djelovanja?	Da		Ne	
Ukoliko ste označili odgovor "Da", koji sustav i od kada?
II. PODACI O PROJEKTU
Projekt prijavljuje (označite s “x”)	Udruga		Novoosnovana mreža udruga	
1.	Naziv projekta	
2.	Projekt je usvojen na sjednici (upišite naziv upravljačkog tijela)	
	dana		2008. godine
3.	Sažetak projekta (najviše do 250 riječi)
4.	Detaljan opis projekta (na najviše tri stranice teksta)
5.	Predviđeni početak i završetak provedbe projekta	
6.	Područje provedbe projekta (općina, grad, županija, RH, EU)	
7.	Ukupan iznos potreban za provedbu projekta	
7.1.	Iznos koji se traži od Nacionalne zaklade	
7.2.	Ukupan iznos koji je osiguran od lokalne samouprave i /ili lokalnog poslovnog sektora	
7.3.	Iznos vlastitih sredstava angažiranih u provedbi projekta	
7.4.	Iznos dobiven od drugih donatora	
8.	Osobe odgovorne za provedbu projekta	
	a) Voditeljica/voditelj projekta (obavezno priložiti životopis u pisanom obliku i na CD-u)	
	b) Izvoditelji/ce projekta (upišite ime, prezime, opis dosadašnjeg iskustva i kvalifikacije)	
9.	Broj volontera koji sudjeluju u provedbi projekta (navedite broj predviđenih volonterskih sati u projektu)	
10.	Broj zaposlenih osoba organizacije koji sudjeluju u provedbi projekta	
11.	Stručni suradnici/suradnice iz Hrvatske koji sudjeluju u provedbi partnerskog projekta (upisati ime, prezime i područje djelovanja)	
12.	Stručni suradnici/suradnice iz inozemstva koji sudjeluju u provedbi partnerskog projekta (upisati ime, prezime i područje djelovanja)	
13.	Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti organizacije da provede predloženi projekt (navedite prijašnje i sadašnje aktivnosti/projekte/programe koje organizacija provodi, koji utjecaj u razvoju demokracije i civilnoga društva imaju aktivnosti organizacije, s kim organizacija surađuje u provedbi svojih aktivnosti, tko je do sada donirao/sponzorirao aktivnosti organizacije). NAPOMENA: ako se radi o novoosnovanoj mreži udruga navedite iskustva vodećih ljudi u mreži.
14.	Objasnite na koji način i kojim sadržajima predloženi projekt doprinosi jednom ili više prioritetnih područja utvrđenih natječajem (demokratizacija i razvoj civilnoga društva, sudionička demokracija, sudjelovanje u oblikovanju i praćenju javne politike (RH i EU), zagovaranje, europske integracije, umrežavanje udruga na zajedničkim platformama/programima djelovanja, neformalno obrazovanje djece, mladih i odraslih za socijalne vještine i demokratsko aktivno građanstvo, itd.)
15.	Kako i zašto je došlo do osnivanja mreže udruga (ispunjavaju samo novoosnovane mreže udruga)
16.	Navedite način na koji ste utvrdili postojanje problema i došli do procjene potreba na temelju koje ste pripremili projekt
17.	Ciljevi koji se postižu provedbom predloženog projekta (objasnite dugoročne promjene koje će nastati provedbom projekta te na koji će se način mjeriti ostvarenje projektnih ciljeva)
18.	Opišite mjerljive rezultate koje očekujete po završetku projekta
19.	Opišite glavne aktivnosti koje ćete provoditi, očekivane rezultate njihove nositelje, vremenski period provedbe te koje ćete metode primijeniti u provedbi projekta (po potrebi proširite tablicu)
Aktivnost	Očekivani rezultati	Nositelj	Vremenski period	Metode
1.					
2.					
3.					
20.	Tko su izravni i neizravni korisnici obuhvaćeni projektom, njihov broj i struktura? Na koji su način obuhvaćeni projektom?
21.	Objasnite zašto je projekt, odnosno zašto je osnivanje mreže udruga važno za razvoj demokracije i civilnoga društva u RH
22.	Opišite na koji način planirate informirati širu javnost o rezultatima projekta, te kako ćete ih predstaviti donositeljima odluka na lokalnoj, regionalnoj, nacionalnoj ili europskoj razini
III. Vrednovanje rezultata (evaluacija)
1.	Opišite na koji će se način izvršiti vrednovanje postignuća rezultata projekta i njegov utjecaj na demokratizaciju društva i razvoj civilnoga društva u RH
2.	Opišite na koji način će se izvršiti praćenje i vrednovanje (evaluaciju) provedbe projekta
IV. Održivost projekta
1.	Opišite na koji ćete način osigurati održivost projekta nakon isteka financijske potpore Nacionalne zaklade

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: Dokaz o registraciji: za udruge - Izvadak iz Registra udruga RH (ili njegova preslika) ne stariji od 3 mjeseca do dana raspisivanja natječaja (prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj – N.N. br. 11/02.) iz kojeg je vidljivo da udruga djeluje najmanje 1 (jednu) godinu od dana registracije do dana raspisivanja ovoga natječaja za novoosnovane mreže udruga – Izvadak iz registra udruga RH (ili njegova preslika) ne stariji od 3 mjeseca do dana raspisivanja natječaja (prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj – N.N. br. 11/02.) iz kojeg je vidljivo da je mreža udruga registrirana nakon 25. kolovoza 2007. godine ovjeren i potpisan opisni obrazac projekta (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) ovjeren i potpisan obrazac proračuna projekta (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) životopise voditelja/voditeljica projekta financijsko izvješće i to: za obveznike dvojnog knjigovodstva presliku godišnjeg financijskog izvješća (Račun prihoda i rashoda, Bilanca, Bilješke) za 2007. godinu s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju; za obveznike jednostavnog knjigovodstva Odluku o nesastavljanju financijskih izvješća usvojenu od upravljačkog tijela podnositelja s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju te presliku Knjige primitaka i izdataka za 2007. godinu potpisanu i ovjerenu Izjavu od strane odgovorne osobe udruge/mreže udruga o financiranim projektima iz sredstava Državnoga proračuna i proračuna jedinica lokalne i područne (regionalne) samouprave i/ili sredstava iz dijela prihoda od igara na sreću na natječajima ministarstava i drugih tijela državne uprave u 2008. godini (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) presliku Statuta udruge/mreže udruga s tim da novoosnovane mreže udruga trebaju priložiti popis svih članica mreže (naziv udruge, adresa, sjedište, ime i prezime odgovorne osobe za zastupanje) ako tih podataka nema u Statutu ili Izvatku iz registra udruga dodatnu dokumentaciju (materijali, publikacije, novinski članci, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad udruge/zaklade) – nije obavezno U ELEKTRONIČKOM OBLIKU – NA CD- u: popunjeni opisni obrazac (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) popunjeni obrazac proračuna (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) životopise voditelja/voditeljica projekta

Mjesto i datum:	

	MP	
Ime i prezime te potpis voditelja/voditeljice projekta		Ime i prezime te potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

1995-11-21T17:41:00

Nenad Arbutina