Zagreb, Kušlanova 27

Tel.: 01/2399100

Faks: 01/2399111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Opisni obrazac prijave projekta

DEMOKRATIZACIJA I RAZVOJ CIVILNOGA DRUŠTVA

Prije ispunjavanja obrasca pročitajte Upute za prijavu

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

Pored ovog projekta na natječaj Nacionalne zaklade prijavili smo još i zahtjev za institucionalnu potporu u kategoriji do:

(označiti križićem)

	kn 380.000,00
	kn 170.000,00
	kn 60.000,00

I. OSNOVNI PODACI O UDRUZI
1.	Naziv organizacije (udruge, privatne zaklade, novoosnovane mreže udruga)	
2.	Naziv organizacije (udruge, privatne zaklade, novoosnovane mreže udruga) na engleskom jeziku	
3.	Adresa (ulica i broj)	
4.	Grad		5.	Županija	
6.	Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnost koju obavlja (npr. predsjednik/-ca, direktor/-ica)	
7.	Telefon		8.	Telefaks	
9.	Adresa e-pošte		10.	Internetska stranica	
11.	Godina osnutka	
12.	Datum i godina upisa u Registar		13.	Registarski broj	
14.	Registrirana kod	
15.	Broj žiro računa i naziv banke	
16.	Ciljevi osnivanja, sukladno Statutu	
17.	Svrha i područje djelovanja	
18.	Djelatnost organizacije, sukladno Statutu	
19.	Ukupan broj (upisati broj)	članova		osnivača	
	od toga (upisati broj)	građana		pravnih osoba	
20.	Nazivi i/ili imena i prezimena osnivača organizacije (ako je popis veći od 10 priložite popis kao prilog ovom obrascu)	
21.	Udio volonterskog rada u organizaciji (upišite broj osoba koje volontiraju)
	a) broj osoba koje volontiraju	
	b) broj sati volonterskog rada ostvarenih u 2008. godini	
22.	Broj zaposlenih na dan prijave projekta (upisati broj)	na određeno		na neodređeno	
23.	Je li vaša organizacija u sustavu PDV-a (označite sa “x”)	Da		Ne	
24.	Ukupno ostvareni prihod udruge u 2008. godini (upišite iznos)	
25.	Od toga ostvareno iz (upišite iznos)
	a) državnoga proračuna	
	b) proračuna jedinica lokalne i područne (regionalne) samouprave	
	c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
	d) prihoda od članarine	
	e) donacija poslovnog sektora u RH	
	f) donacija građana/građanki RH	
	g) donacija međunarodnih donatora	
26.	Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2008. godini	
27.	Ukupan iznos isplaćen za naknade drugog dohotka u 2008. godini	
28.	Podaci o prostoru u kojem organizacija djeluje
	a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
	b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
	c) Prostor grada/županije (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
29.	Broj ukupno odobrenih potpora u 2008. godini	
30.	Broj partnerstva u koja je organizacija uključena	
31.	Izrađujete li i tiskate godišnji izvještaj o radu? (označite sa “x”)	Da		Ne	
	Ukoliko ste označili odgovor “Da”, kome ga dostavljate?
32.	Imate li uveden sustav kvalitete djelovanja?	Da		Ne	
	Ukoliko ste označili odgovor "Da", koji sustav i od kada?
II.	PODACI O PROJEKTU
Projekt prijavljuje (označite s “x”)	Udruga		Privatna zaklada		Novoosnovana mreža udruga	
1.	Naziv projekta	
2.	Projekt je usvojen na sjednici (upišite naziv upravljačkog tijela)	
	dana		2009. godine
3.	Kratki sažetak projekta (predstavite osnovnu bit projekta u najviše 30 riječi)
4.	Sažetak projekta (najviše do 150 riječi)
5.	Detaljan opis projekta (na najviše dvije stranice teksta)
6.	Predviđeni početak i završetak provedbe projekta	
7.	Područje provedbe projekta (općina, grad, županija, RH, EU)	
8.	Ukupan iznos potreban za provedbu projekta	
8.1.	Iznos koji se traži od Nacionalne zaklade	
8.2.	Iznos koji je zatražen ili osiguran iz javnih izvora (tijela državne uprave i/ili jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave)
	Zatraženo	Iznos (Kn)		Naziv (navesti naziv davatelja potpore)	
	Odobreno	Iznos (Kn)		Naziv (navesti naziv davatelja potpore)	
8.3.	Iznos vlastitih sredstava angažiranih u provedbi projekta	
8.4.	Iznos koji je zatražen ili dobiven od drugih donatora
	Zatraženo	Iznos (Kn)		Naziv (navesti naziv davatelja potpore)	
	Odobreno	Iznos (Kn)		Naziv (navesti naziv davatelja potpore)	
9.	Osobe odgovorne za provedbu projekta	
	a) Voditeljica/voditelj projekta (upišite ime i prezime i obavezno priložite životopis na propisanom obrascu Nacionalne zaklade u pisanom obliku i na CD-u)	
	b) Izvoditelji/ce projekta (upišite ime, prezime, opis dosadašnjeg iskustva i kvalifikacije)	
10.	Broj volontera koji sudjeluju u provedbi projekta (navedite broj predviđenih volonterskih sati u projektu)	
11.	Broj zaposlenih osoba organizacije koji sudjeluju u provedbi projekta	
12.	Stručni suradnici/suradnice iz Hrvatske koji sudjeluju u provedbi projekta (upisati ime, prezime i područje djelovanja)	
13.	Stručni suradnici/suradnice iz inozemstva koji sudjeluju u provedbi projekta (upisati ime, prezime i područje djelovanja)	
14.	Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti organizacije da provede predloženi projekt (navedite prijašnje i sadašnje aktivnosti/projekte/programe koje organizacija provodi, koji utjecaj u razvoju demokracije i civilnoga društva imaju aktivnosti organizacije, s kim organizacija surađuje u provedbi svojih aktivnosti, tko je do sada donirao/sponzorirao aktivnosti organizacije). NAPOMENA: ako se radi o novoosnovanoj mreži udruga navedite iskustva vodećih ljudi u mreži.
15.	Objasnite na koji način i kojim sadržajima predloženi projekt doprinosi jednom ili više prioritetnih područja utvrđenih natječajem (demokratizacija i razvoj civilnoga društva, sudjelovanje u oblikovanju i praćenju javne politike (RH i EU), zagovaranje, kampanje, europske integracije, povezivanje organizacija civilnoga društva u RH na zajedničkim platformama djelovanja kao i povezivanje na razvojnim projektima s europskim mrežama organizacija civilnoga društva, unapređenje demokratskih institucija društva i vladavina prava, neformalno obrazovanje djece, mladih i odraslih za socijalne vještine i aktivno građanstvo, razvoj društvenog kapitala, umrežavanje i prijenos znanja među udrugama u podsektorima, informiranje i dokumentiranje razvoja civilnoga društva u RH, doprinos Europskoj godini kreativnosti i inovativnosti (2009.) i Europskoj godini borbe protiv siromaštva (2010.))
16.	Kako i zašto je došlo do osnivanja mreže udruga (ispunjavaju samo novoosnovane mreže udruga)
17.	Navedite način na koji ste utvrdili postojanje problema i došli do procjene potreba na temelju koje ste pripremili projekt
18.	Ciljevi koji se postižu provedbom predloženog projekta (objasnite dugoročne promjene koje će nastati provedbom projekta te na koji će se način mjeriti ostvarenje projektnih ciljeva)
19.	Opišite mjerljive rezultate koje očekujete po završetku projekta
20.	Opišite glavne aktivnosti koje ćete provoditi, očekivane rezultate, njihove nositelje, vremenski period provedbe te koje ćete metode primijeniti u provedbi projekta (po potrebi proširite tablicu)
Aktivnost	Očekivani rezultati	Nositelj	Vremenski period	Metode
1.					
2.					
3.					
21.	Navedite koji je najzastupljeniji tip aktivnosti koji se provodi u projektu (upisati šifre prema priloženoj legendi 1.)
22.	Navedite koji se dodatni tip aktivnosti provodi u projektu (upisati šifre prema priloženoj legendi 1.)
23.	Tko su izravni korisnici obuhvaćeni projektom, njihov broj i struktura? Na koji su način obuhvaćeni projektom? (molimo detaljan opis uz odabir šifre prema priloženoj legendi 2.)
Šifra	Opis
24.	Tko su neizravni korisnici obuhvaćeni projektom, njihov broj i struktura? Na koji su način obuhvaćeni projektom? (molimo detaljan opis uz odabir šifre prema priloženoj legendi 2.)
Šifra	Opis
25.	Objasnite zašto je projekt, odnosno zašto je osnivanje mreže udruga važno za razvoj demokracije i civilnoga društva u RH
26.	Opišite na koji način planirate informirati širu javnost o rezultatima projekta, te kako ćete ih predstaviti donositeljima odluka na lokalnoj, regionalnoj, nacionalnoj ili europskoj razini
III. Vrednovanje rezultata (evaluacija)
1.	Opišite na koji će se način izvršiti vrednovanje postignuća rezultata projekta i njegov utjecaj na demokratizaciju društva i razvoj civilnoga društva u RH
2.	Opišite na koji način će se izvršiti praćenje i vrednovanje (evaluacija) provedbe projekta
IV. Održivost projekta
1.	Opišite na koji ćete način osigurati održivost projekta nakon isteka financijske potpore Nacionalne zaklade

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: Dokaz o registraciji: za udruge - Izvadak iz Registra udruga RH (ili njegova preslika) ne stariji od 3 mjeseca do dana raspisivanja natječaja (prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj – N.N. br. 11/02.) iz kojeg je vidljivo da udruga djeluje najmanje 1 (jednu) godinu od dana registracije do dana raspisivanja ovoga natječaja za privatne zaklade – preslika Rješenja o registraciji zaklade iz koje je vidljivo da zaklada djeluje najmanje jednu (1) godinu od dana registracije do dana raspisivanja natječaja za novoosnovane mreže udruga – Izvadak iz registra udruga RH (ili njegova preslika) ne stariji od 3 mjeseca do dana raspisivanja natječaja (prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj – N.N. br. 11/02.) iz kojeg je vidljivo da je mreža udruga registrirana nakon 20. kolovoza 2008. godine ovjeren i potpisan opisni obrazac projekta (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) ovjeren i potpisan obrazac proračuna projekta (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) potpisani životopis voditelja/voditeljice projekta (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) financijsko izvješće i to: za obveznike dvojnog knjigovodstva presliku godišnjeg financijskog izvješća (Račun prihoda i rashoda, Bilanca, Bilješke) za 2008. godinu s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju ili FINA-e; za obveznike jednostavnog knjigovodstva Odluku o nesastavljanju financijskih izvješća usvojenu od upravljačkog tijela podnositelja s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju ili FINA-e te presliku Knjige primitaka i izdataka za 2008. godinu potpisanu i ovjerenu Izjavu od strane odgovorne osobe udruge/privatne zaklade/novoosnovane mreže udruga o financiranim projektima iz sredstava Državnoga proračuna i proračuna jedinica lokalne i područne (regionalne) samouprave i/ili sredstava iz dijela prihoda od igara na sreću na natječajima ministarstava i drugih tijela državne uprave u 2009. godini (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) presliku Statuta udruge/privatne zaklade/novoosnovane mreže udruga s tim da novoosnovane mreže udruga trebaju priložiti popis svih članica mreže (naziv udruge, adresa, sjedište, ime i prezime odgovorne osobe za zastupanje) ako tih podataka nema u Statutu ili Izvatku iz registra udruga dodatnu dokumentaciju (materijali, publikacije, novinski članci, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad udruge/zaklade) – nije obavezno U ELEKTRONIČKOM OBLIKU – NA CD- u: popunjeni opisni obrazac (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) popunjeni obrazac proračuna (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) popunjeni obrazac životopisa voditelja/voditeljice projekta (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade)

Mjesto i datum:	

	MP	
Ime i prezime te potpis voditelja/voditeljice projekta		Ime i prezime te potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

2009-08-17T12:48:00

Nenad Arbutina