Zagreb, Kušlanova 27

Tel. 01/2399100

Fax. 01/2399111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

natjecaj@zaklada.civilnodrustvo.hr

Obrazac prijave iskaza interesa

Poziv na iskaz interesa za provođenje istraživanja vezanih uz pozicioniranje i razvoj civilnoga društva u Republici Hrvatskoj

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI

	1. Naziv organizacije	
	2. Sjedište i adresa organizacije	
	3. Ime i prezime odgovorne osobe	
	4. Telefon	
	5. Telefaks	
	6. Adresa E-pošte	
	7. Internetska stranica	
	8. Godina osnutka organizacije	
	9. Datum i godina upisa u Registar	
	10. Registarski broj	
	11. Registrirana kod	
	12. Broj žiro računa organizacije i naziv banke	
	13. Ciljevi osnivanja, sukladno Statutu	
	14. Svrha i područje djelovanja	
	15. Ukupan broj (upisati broj) članova		osnivača	
	od toga (upisati broj) građana	
	pravnih osoba	
	16. Broj stalno zaposlenih u organizaciji	
	17. Ukupno ostvareni prihod organizacije u 2005. godini	
	18. Od toga ostvareno od (upišite iznos)	
	a) državnog proračuna	
	b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
	c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
	d) prihod od članarine	
	e) ostalih donatora (stranih, domaćih)	
	19. Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2005. godini	
	20. Podaci o prostoru u kojem organizacija djeluje	
	a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
	Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
	21. Broj ukupno odobrenih projekata u 2005. godini	
	22. Broj partnerstva u koja je organizacija uključena	

PODACI O PROJEKTU

Naziv istraživačkog projekta
Sažetak projekta (maksimalno 10 redaka)
Opis istraživanja
Svrha istraživanja
Primjena istraživanja
Dosadašnje spoznaje u predloženom području istraživanja
Značenje istraživanja
Metode istraživanja
Partnerstvo u istraživanju (navesti i obrazložiti koji dio istraživanja će provesti partnerska ustanova)
3.7. Plan i vremenska dinamika provedbe istraživanja
3.8. Očekivani rezultati i doprinos (na najviše PET stranica teksta; po potrebi koristite dodatne stranice, ako vam predviđeni prostor nije dovoljan za opis)
4. Predviđeni početak i završetak provedbe projekta	
5. Područje obuhvaćeno istraživanjem (općina, grad, županija, regija)	
6. Ukupan iznos potreban za provedbu projekta	
6.1. Iznos koji se traži od Zaklade	
6.2. Iznos vlastitih sredstava angažiranih u provedbu projekta (uključujući in kind)	
7. Osobe odgovorne za provedbu projekta	
a) Voditeljica/voditelj projekta (obavezno priložiti životopis)	
b) Izvoditelji/ce projekta (upišite ime, prezime, opis dosadašnjeg iskustva i kvalifikacije)	
8. Stručni suradnici/suradnice iz Hrvatske (upisati ime i prezime)	
9. Stručni suradnici/suradnice iz inozemstva (upisati ime i prezime)	
10. Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti organizacije da provede predloženi projekt (navesti prijašnje i sadašnje aktivnosti/projekte/programe koje organizacija provodi, koji utjecaj u zajednici imaju aktivnosti organizacije, s kim organizacija surađuje u provedbi svojih aktivnosti, tko je do sada donirao/sponzorirao aktivnosti organizacije)

Evaluacija
Opišite na koji će se način izvršiti ocjenjivanje rezultata projekta

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

Presliku Rješenja o registraciji udruge/zaklade Životopis voditeljice/voditelja projekta Izjavu o partnerstvu sa znanstveno-istraživačkom ustanovom Jednu presliku cjelokupne natječajne prijave

MP

________________________________	________________________________

potpis voditelja/voditeljice projekta	potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum: ___________________

Office

2006-06-28T07:34:00