Zagreb, Kušlanova 27

Telfon:. 01/2399100

Telefaks: 01/2399111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

regionalni-razvoj@zaklada.civilnodrustvo.hr

Obrazac prijave iskaza interesa

POZIV NA ISKAZ INTERESA ZA SURADNJU U PODRUČJU JAČANJA KAPACITETA ORGANIZACIJA CIVILNOGA DRUŠTVA NA LOKALNOJ I REGIONALNOJ RAZINI

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

I. OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI KOJA PODNOSI PONUDU PROGRAMA
Naziv organizacije	
Sjedište i adresa organizacije	
Ime i prezime odgovorne osobe i funkcija	
Telefon	
Telefaks	
Adresa e-pošte	
Internetska stranica	
Godina osnutka organizacije	
Datum i godina upisa u registar	
Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiroračuna organizacije i naziv banke	
Ciljevi osnivanja organizacije, sukladno Statutu	
Svrha i područje djelovanja organizacije	
Broj stalno zaposlenih u organizaciji	
Ukupno ostvareni prihod organizacije u 2006. godini (upišite iznos i izvore)
Od toga ostvareno od:
a) državnoga proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) inozemnih izvora (EU, Svjetska banka i sl.)	
d) vlastitih prihoda ostvarenih objavljivanjem dopuštenih djelatnosti	
e) prihod od članarina	
f) prihod od donacija tvrtki iz Hrvatske	
g) prihod od donacija tvrtki iz inozemstva	
Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2006. godini (upišite iznos)	
Podaci u prostoru u kojem organizacija djeluje
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
Izdaje li organizacija svoj godišnji izvještaj o radu? (označite sa “x”)	Da		Ne	
Primjenjuje li organizacija u svome radu sustav kvalitete djelovanja? Ako primjenjuje, navedite na koji način.

II. PODACI O ISKUSTVU ORGANIZACIJA ZA PROVOĐENJE JAČANJA KAPACITETA ORGANIZACIJA CIVILNOGA DRUŠTVA
Navedite nazive, adrese te ime i prezime odgovorne osobe za ostale dvije (ili najviše četiri) organizacije povezane na ovom programu
Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti svih povezanih organizacija (i svake posebno) za provođenje jačanja kapaciteta organizacija civilnoga društva na lokalnoj i regionalnoj razini (navesti prijašnje i sadašnje aktivnosti relevantne za organizaciju i provedbu ove ponude programa jačanja kapaciteta organizacija civilnoga društva na lokalnoj i regionalnoj razini) u posljednje dvije godine:
Ime i prezime stručnjaka/stručnjakinja u organizacijama koje provode ili imaju znanja i iskustva za provođenje programa jačanja kapaciteta organizacija civilnoga društva na lokalnoj i regionalnoj razini
Opišite dosadašnje iskustvo u suradnji s organizacijama s kojima zajedno podnosite ovu ponudu programa za jačanje kapaciteta organizacija civilnoga društva na lokalnoj i regionalnoj razini

III. PODACI O PONUDI PROGRAMA JAČANJA KAPACITETA ORGANIZACIJA CIVILNOGA DRUŠTVA NA LOKALNOJ I REGIONALNOJ RAZINI
Navedite područje za koje ćete provoditi zajednički program jačanja kapaciteta organizacija civilnoga društva (jedna županija ili više i koje) te zašto ste se odlučili baš za to područje
Navedite: a) na koji način ste utvrdili potrebe za jačanje kapaciteta organizacija civilnoga društva na području za koje podnosite ponudu i b) osnovne dijelove programa jačanja kapaciteta organizacija civilnoga društva (koji su odgovor na utvrđene potrebe) i tko će ih od povezanih organizacija provoditi
Opišite na koji način ćete planirati i provoditi zajednički program jačanja kapaciteta organizacija civilnoga društva na lokalnoj i regionalnoj razini, te s kojim kompetencijama se u tome povezane organizacije nadopunjuju. Po čemu je ponuđeni model inovativan?
Predložite način kvalitetnog ostvarivanja partnerstva s Nacionalnom zakladnom u svrhu daljnjeg unapređenja programa jačanja kapaciteta organizacija civilnoga društva na loklanoj i regionalnoj razini, u idućem trogodišnjem razdoblju
Navedite specifikaciju troškova programa jačanja kapaciteta organizacija civilnoga društva na lokalnoj i regionalnoj razini kojeg prijavljujete (navedite ukupne iznose po vrsti troškova za svaku organizaciju za 12 mjeseci rada s tim da iznos ukupnih troškova - proračun po organizaciji ne može biti viši od 100.000,00 kuna)

	MP	
Mjesto i datum		Potpis odgovorne osobe

Priložite:

1. Izvod iz Registra udruga ili drugih organizacija civilnoga društva - za svaku od povezanih

organizacije

2. Izjavu o zajedničkom radu na programu potpisanu i ovjerenu od svake od povezanih

organizacija

3. Dvije (2) preslike ispunjenog i ovjerenog prijavnog obrasca

1995-11-21T17:41:00