Zagreb, Kušlanova 27

Tel. 01/2399100

Fax. 01/2399111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Obrazac prijave iskaza interesa

Poziv na iskaz interesa

za provođenje istraživanja vezanih uz pozicioniranje i razvoj civilnoga društva u Republici Hrvatskoj

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

OBRAZAC PRIJAVE ISKAZA INTERESA

ZA PROVOĐENJE ISTRAŽIVANJA VEZANIH UZ POZICIONIRANJE I RAZVOJ CIVILNOGA DRUŠTVA

U REPUBLICI HRVATSKOJ

I. OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI
Naziv organizacije	
Naziv organizacije na engleskom jeziku	
Sjedište i adresa organizacije	
Županija	
Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje/dužnost koju osoba obavlja u organizaciji	
Telefon		Telefaks	
Adresa E-pošte		Internetska stranica	
Godina osnutka organizacije	
Datum i godina upisa u Registar		Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiro-računa organizacije i naziv banke	
Ciljevi osnivanja organizacije, sukladno Statutu/osnivačkom aktu	
Svrha i područje djelovanja organizacije	
Djelatnost organizacije, sukladno Statutu/osnivačkom aktu	
Udio volonterskog rada u organizaciji (upišite broj osoba koje volontiraju i broj sati volonterskog rada ostvarenih u 2006. g.)	
Broj stalno zaposlenih u organizaciji	
Ukupno ostvareni prihod organizacije u 2006. godini	
Od toga ostvareno od (upišite iznos i izvore):
a) državnoga proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih objavljivanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihoda od članarine	
e) donacije poslovnog sektora u RH	
f) donacije građana/građanki u RH	
g) donacije međunarodnih donatora	
Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2006. godini	
Ukupan iznos isplaćen za naknade drugog dohotka u 2006. g.	
Podaci u prostoru u kojem organizacija djeluje
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
c) Prostor Grada/Županije (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
Izdaje li organizacija svoj godišnji izvještaj o radu?	Da		Ne	
Je li vaša organizacija u sustavu PDV-a?	Da		Ne	
Primjenjuje li organizacija u svome radu sustav kvalitete djelovanja? Ako primjenjuje, navedite na koji način.	
Broj ukupno odobrenih projekata u 2006. godini	
Broj partnerstva u koja je organizacija uključena	

II. PODACI O PROJEKTU
Naziv istraživačkog projekta
Sažetak projekta (maksimalno 250 riječi)
Svrha istraživanja
Primjena istraživanja
Dosadašnje spoznaje u predloženom području istraživanja
Značenje istraživanja
Metode istraživanja
Partnerstvo u istraživanju (navesti i obrazložiti koji dio istraživanja će provesti partnerska ustanova)
Plan i vremenska dinamika provedbe istraživanja
Očekivani rezultati i doprinos

III. PODACI O EKIPIRANOSTI ORGANIZACIJE ZA PROVOĐENJE ISTRAŽIVAČKOG PROJEKTA	
Područje obuhvaćeno istraživanjem (općina, grad, županija, regija)		
Osobe odgovorne za provedbu projekta:		
a) Voditeljica/voditelj projekta (obavezno priložiti životopis)		
b) Izvoditelji/ce projekta (upišite ime, prezime, opis dosadašnjeg iskustva i kvalifikacije)		
Stručni suradnici/suradnice iz Hrvatske (upisati ime i prezime)		
Stručni suradnici/suradnice iz inozemstva (upisati ime i prezime)		
Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti organizacije da provede predloženi projekt (navesti prijašnje i sadašnje aktivnosti/projekte/programe koje organizacija provodi, koji utjecaj u zajednici imaju aktivnosti organizacije, s kim organizacija surađuje u provedbi svojih aktivnosti, tko je do sada donirao/sponzorirao aktivnosti organizacije)	

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI!

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: Izvadak iz Registra udruga RH (za udruge) ne stariji od 3 mjeseca (prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj - NN 11/02), a prihvatljiva je i preslika navedenog Izvatka ili preslika Rješenja o registraciji zaklade (za zaklade), odnosno preslika Akta o osnivanju (za ustanove) iz kojeg je vidljivo da organizacija djeluje najmanje dvije (2) godine od dana registracije do dana raspisivanja ovog Poziva ovjereni i potpisani Opisni obrazac prijave ponude za suradnju ovjereni i potpisani Obrazac proračuna životopis voditeljice/voditelja projekta financijska izviješća i to: - za obveznike dvojnog knjigovodstva presliku godišnjeg financijskog izvješća (Račun prihoda i rashoda, Bilanca, Bilješke) za 2006. godinu s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju; ili - za obveznike jednostavnog knjigovodstva Odluku o nesastavljanju financijskih izviješća usvojenu od upravljačkog tijela podnositelja s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju te presliku Knjige primitaka i izdataka za 2006. godinu preslika Statuta udruge/zaklade/ustanove Izjava o partnerstvu sa znanstveno-istraživačkom ustanovom dodatna dokumentacija (materijali, publikacije, novinski članci te ostala dokumentacija koja ilustrira rad organizacije) - nije obavezno U ELEKTRONIČKOM OBLIKU – NA CD- u: popunjeni Opisni obrazac prijave ponude za suradnju popunjeni Obrazac proračuna

MP

______________________________	________________________________

Ime i prezime te	Ime i prezime te

potpis voditelja/voditeljice projekta	potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum: ___________________

2005-09-14T15:44:00