Zagreb, Kušlanova 27

Tel. 01/2399100

Fax. 01/2399111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Obrazac prijave iskaza interesa

Poziv na iskaz interesa

za suradnju u području neprofitnih medijskih projekata za

poticanje demokratizacije i razvoja civilnoga društva

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

OBRAZAC PRIJAVE ISKAZA INTERESA

ZA SURADNJU NA NEPROFITNIM MEDIJSKIM PROJEKTIMA ZA POTICANJE DEMOKRATIZACIJE I RAZVOJA CIVILNOGA DRUŠTVA

I. OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI
Naziv organizacije	
Naziv organizacije na engleskom jeziku	
Sjedište i adresa organizacije	
Županija	
Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje/dužnost koju osoba obavlja u organizaciji	
Telefon		Telefaks	
Adresa E-pošte		Internetska stranica	
Godina osnutka organizacije	
Datum i godina upisa u Registar		Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiro-računa organizacije i naziv banke	
Ciljevi osnivanja organizacije, sukladno Statutu/osnivačkom aktu	
Svrha i područje djelovanja organizacije	
Djelatnost organizacije, sukladno Statutu/osnivačkom aktu	
Udio volonterskog rada u organizaciji (upišite broj osoba koje volontiraju i broj sati volonterskog rada ostvarenih u 2006. g.)	
Broj stalno zaposlenih u organizaciji	
Ukupno ostvareni prihod organizacije u 2006. godini	
Od toga ostvareno od (upišite iznos i izvore):
a) državnoga proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih objavljivanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihoda od članarine	
e) donacije poslovnog sektora u RH	
f) donacije građana/građanki u RH	
g) donacije međunarodnih donatora	
Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2006. godini	
Ukupan iznos isplaćen za naknade drugog dohotka u 2006. g.	
Podaci u prostoru u kojem organizacija djeluje
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
c) Prostor Grada/Županije (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
Izdaje li organizacija svoj godišnji izvještaj o radu?	Da		Ne	
Je li vaša organizacija u sustavu PDV-a?	Da		Ne	
Primjenjuje li organizacija u svome radu sustav kvalitete djelovanja? Ako primjenjuje, navedite na koji način.	
Broj ukupno odobrenih projekata u 2006. godini	
Broj partnerstva u koja je organizacija uključena	

II. PODACI O ISKUSTVU ORGANIZACIJE ZA PROVOĐENJE NEPROFITNIH MEDIJSKIH PROJEKATA
Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti organizacije za provođenje neprofitnih medijskih projekata (navesti prijašnje i sadašnje aktivnosti relevantne za organizaciju i provedbu medijskih projekata za demokratizacija i razvoj civilnoga društva)
Ime i prezime stručnjaka/stručnjakinja u organizaciji koji provode ili imaju znanja i iskustva za provođenje medijskih projekata
Ime i prezime vanjskih suradnika/suradnica (domaćih i međunarodnih) s kojima je organizacija surađivala u organizaciji i provedbi medijskih projekata
Opišite dosadašnju suradnju s medijskim kućama u RH

III. PODACI O POSTOJEĆIM I MOGUĆIM NEPROFITNIM MEDIJSKIM PROJEKIMA ORGANIZACIJE
Navedite ukupan broj i naziv medijskih projekata koje ste proveli u posljednje dvije godine, te podatke na kojoj su razini provedeni (upišite je li riječ o lokalnom medijskom projektu, regionalnom ili projektu na nacionalnoj razini)
Koji su bili glavni izvori financiranja tih medijskih projekata?
Navedite mogućnosti proširenja postojećih i provedbe novih medijskih projekata
Navedite naziv te podrobno opišite neprofitni medijski projekt s ciljem poticanja demokratizacije i razvoja civilnoga društva koji vaša organizacija prijavljuje na ovaj poziv za iskaz interesa
- naziv projekta
- opis projekta
- sažetak projekta (do 250 riječi)
- po čemu je projekt inovativan i drugačiji od drugih, sličnih projekata
Opišite suradnju koju možete i/ili želite razviti s Nacionalnom zakladom u provedbi prijavljenog neprofitnog medijskog projekta

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI!

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: Izvadak iz Registra udruga RH (za udruge) ne stariji od 3 mjeseca (prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj - NN 11/02), a prihvatljiva je i preslika navedenog Izvatka ili preslika Rješenja o registraciji zaklade (za zaklade) iz kojeg je vidljivo da organizacija djeluje najmanje dvije (2) godine od dana registracije do dana raspisivanja ovog Poziva ovjereni i potpisani Opisni obrazac prijave ponude za suradnju ovjereni i potpisani Obrazac proračuna životopis voditeljice/voditelja projekta financijska izviješća i to: - za obveznike dvojnog knjigovodstva presliku godišnjeg financijskog izvješća (Račun prihoda i rashoda, Bilanca, Bilješke) za 2006. godinu s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju; ili - za obveznike jednostavnog knjigovodstva Odluku o nesastavljanju financijskih izviješća usvojenu od upravljačkog tijela podnositelja s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju te presliku Knjige primitaka i izdataka za 2006. godinu preslika Statuta udruge/zaklade/ustanove dodatna dokumentacija (materijali, publikacije, novinski članci te ostala dokumentacija koja ilustrira rad organizacije) - nije obavezno U ELEKTRONIČKOM OBLIKU – NA CD- u: popunjeni Opisni obrazac prijave ponude za suradnju popunjeni Obrazac proračuna

MP

______________________________	________________________________

Ime i prezime te	Ime i prezime te

potpis voditelja/voditeljice projekta	potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum: ___________________

2005-09-14T15:44:00