Zagreb, Kušlanova 27

Tel. 01/2399100

Fax. 01/2399111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Obrazac prijave iskaza interesa

Poziv na iskaz interesa

za suradnju u području provođenja razvojne pomoći

Republike Hrvatske

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

OBRAZAC PRIJAVE ISKAZA INTERESA

ZA SURADNJU U PODRUČJU PROVOĐENJA RAZVOJNE POMOĆI REPUBLIKE HRVATSKE

I. OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI
Naziv organizacije	
Naziv organizacije na engleskom jeziku	
Sjedište i adresa organizacije	
Županija	
Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje/dužnost koju osoba obavlja u organizaciji	
Telefon		Telefaks	
Adresa E-pošte		Internetska stranica	
Godina osnutka organizacije	
Datum i godina upisa u Registar		Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiro-računa organizacije i naziv banke	
Ciljevi osnivanja organizacije, sukladno Statutu/osnivačkom aktu	
Svrha i područje djelovanja organizacije	
Djelatnost organizacije, sukladno Statutu/osnivačkom aktu	
Udio volonterskog rada u organizaciji (upišite broj osoba koje volontiraju i broj sati volonterskog rada ostvarenih u 2006. g.)	
Broj stalno zaposlenih u organizaciji	
Ukupno ostvareni prihod organizacije u 2006. godini	
Od toga ostvareno od (upišite iznos i izvore):
a) državnoga proračuna	
b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
c) vlastitih prihoda ostvarenih objavljivanjem dopuštenih djelatnosti	
d) prihoda od članarine	
e) donacije poslovnog sektora u RH	
f) donacije građana/građanki u RH	
g) donacije međunarodnih donatora	
Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2006. godini	
Ukupan iznos isplaćen za naknade drugog dohotka u 2006. g.	
Podaci u prostoru u kojem organizacija djeluje
a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
c) Prostor Grada/Županije (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
Izdaje li organizacija svoj godišnji izvještaj o radu?	Da		Ne	
Je li vaša organizacija u sustavu PDV-a?	Da		Ne	
Primjenjuje li organizacija u svome radu sustav kvalitete djelovanja? Ako primjenjuje, navedite na koji način.	
Broj ukupno odobrenih projekata u 2006. godini	
Broj partnerstva u koja je organizacija uključena	

II. PODACI O ISKUSTVU ORGANIZACIJE ZA PROVOĐENJE PROGRAMA/PROJEKATA RAZVOJNE POMOĆI
Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti organizacije za provođenje programa/projekata razvojne pomoći (navesti prijašnje i sadašnje aktivnosti relevantne za organizaciju i provedbu projekata razvojne pomoći): - u kojim zemljama su provedeni programi/projekti razvojne pomoći? - koji oblik razvojne pomoći je bio najzastupljeniji? - tko su bili korisnici programa/projekata razvojne pomoći?
Ime i prezime stručnjaka/stručnjakinja u organizaciji koji provode ili imaju znanja i iskustva za provođenje programa/projekata razvojne pomoći
Ime i prezime vanjskih suradnika/suradnica (domaćih i međunarodnih) s kojima je organizacija surađivala u organizaciji i provedbi programa/projekata razvojne pomoći

III. PODACI O PROJEKTU
Naziv projekta razvojne pomoći
Zemlja/lje u kojoj/ima će se provoditi projekt
Sažetak projekta (maksimalno 250 riječi)
Detaljan opis projekta (najviše 3 stranice)
Oblik pružanja razvojne pomoći
Tko su direktni i indirektni korisnici projekta
Opišite način na koji ste utvrdili potrebu za razvojnom pomoći te kako ste došli do procjene potreba
Navedite glavne aktivnosti koje ćete provoditi, njihove nositelje (izvoditelji projekta), vremenski period provedbe te koje ćete metode primijeniti u provedbi projekta
Koje promjene će se dogoditi u zemlji-primateljici razvojne pomoći u području demokratizacije i razvoja civilnoga društva zahvaljujući provedbi projekta
Opišite mjerljive rezultate koje očekujete po završetku projekta

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI!

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: Izvadak iz Registra udruga RH (za udruge) ne stariji od 3 mjeseca (prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj - NN 11/02), a prihvatljiva je i preslika navedenog Izvatka ili preslika Rješenja o registraciji zaklade (za zaklade) iz kojeg je vidljivo da organizacija djeluje najmanje tri (3) godine od dana registracije do dana raspisivanja ovog Poziva ovjereni i potpisani Opisni obrazac prijave ponude za suradnju ovjereni i potpisani Obrazac proračuna životopis voditeljice/voditelja projekta financijska izviješća i to: - za obveznike dvojnog knjigovodstva presliku godišnjeg financijskog izvješća (Račun prihoda i rashoda, Bilanca, Bilješke) za 2006. godinu s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju; ili - za obveznike jednostavnog knjigovodstva Odluku o nesastavljanju financijskih izviješća usvojenu od upravljačkog tijela podnositelja s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju te presliku Knjige primitaka i izdataka za 2006. godinu preslika Statuta udruge/zaklade/ustanove dodatna dokumentacija (materijali, publikacije, novinski članci te ostala dokumentacija koja ilustrira rad organizacije) - nije obavezno U ELEKTRONIČKOM OBLIKU – NA CD- u: popunjeni Opisni obrazac prijave ponude za suradnju popunjeni Obrazac proračuna

MP

______________________________	________________________________

Ime i prezime te	Ime i prezime te

potpis voditelja/voditeljice projekta	potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Mjesto i datum: ___________________

2005-09-14T15:44:00