Znanje bez granica - A

POTPORA SUDJELOVANJU NA MEĐUNARODNIM SKUPOVIMA U 2008. GODINI

OSNOVNI PODACI O UDRUZI
Naziv udruge	
Naziv udruge na engl. jeziku	
Sjedište i adresa udruge	
Županija	
Ime i prezime odgovorne osobe ovlaštene za zastupanje/dužnost koju osoba obavlja u organizaciji	
Telefon		Telefaks	
Adresa E-pošte		Internetska stranica	
Godina osnutka udruge	
Datum i godina upisa u Registar udruge		Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiro računa udruge i naziv banke	
Ciljevi osnivanja udruge, sukladno Statutu	
Svrha i područje djelovanja udruge	
Članstvo u međunarodnoj organizaciji (upišite x)		da		ne
Navedite naziv i adresu međunarodne organizacije	
Broj stalno zaposlenih u udruzi	
Ukupno ostvareni prihod udruge u 2007. god. (upišite iznos)	

PODACI O OSOBI KOJA SE UPUĆUJE NA MEĐUNARODNI SKUP

Ime i prezime	
Dužnost koju obavlja u udruzi	
Aktivno sudjelovanje u radu udruge od		godine
Dosadašnja iskustva u radu i sudjelovanju na međunarodnim skupovima

Izjava o preuzimanju obveza:

Spreman(-a) sam, u dogovoru sa Zakladom, pripremiti 1-2 kartice teksta u formi novinskog članka za časopis “Civilno drustvo”, kao i održati 1-2 predavanja u Hrvatskoj o relevantnim temama sa skupa u cilju prijenosa znanja i informacija.

_________________________

Potpis

OPIS MEĐUNARODNOG SKUPA

1) Naziv skupa
2) Organizator skupa
3) Sudionici skupa
4) Opis skupa, popis tema te njihova povezanost s programskim djelovanjem udruge i prioritetnim područjima natječaja (jasno naznačiti jedno ili više prioritetnih područja navedenih u tekstu Poziva)
5) Početak i završetak skupa
6) Zemlja i grad u kojem se skup održava
Ciljevi koji se postiže sudjelovanjem na skupu (uključujući značaj skupa za opći razvoj sektora civilnoga društva u Republici Hrvatskoj)
8) Naziv teme izlaganja predstavnika/ce udruge koje je prihvaćeno od organizatora (priložiti program skupa iz kojeg je to vidljivo)

TROŠKOVI SUDJELOVANJA NA MEĐUNARODNOM SKUPU - SPECIFIKACIJA TROŠKOVA

Molimo popunite zadane tablice:

a) Sredstva koja se traže od Zaklade (70% od ukupnih troškova)

VRSTA TROŠKA (dodatno specificirati)	IZNOS (valuta)
Troškovi smještaja -	0,00
Putni troškovi (vlak, autobus, zrakoplov) -	0,00
Kotizacija -	0,00
UKUPNO	0,00

b) Osigurana sredstva (30% od ukupnih troškova)

VRSTA TROŠKA (dodatno specificirati)	IZNOS (valuta)	OD KOGA (naziv organizacije, kontakt osoba, tel.)
Troškovi smještaja -	0,00	
Putni troškovi -	0,00	
Kotizacija -	0,00	
Dnevnice -	0,00	
Troškovi pripreme izlaganja -	0,00	
UKUPNO	0,00		

UKUPNO a) i b)	0,00

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: Izvadak iz Registra udruga RH ne stariji od 3 mjeseca (prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj - NN 11/02), a prihvatljiva je i preslika navedenog Izvatka ovjereni i potpisani Opisni obrazac za prijavu životopis osobe za čije se sudjelovanje na skupu traži financijska potpora nacrt službenog programa skupa (uključujući ispis s službene internetske stranice organizatora skupa/samog skupa) ili dopis organizatora skupa iz kojeg je vidljivo da je unaprijed prihvaćno izlaganje predstavnika/ce udruge preslike predračuna/ponuda ili druge službene dokumentacije iz kojih se vidi visina i struktura svih troškova sudjelovanja na međunarodnom skupu U ELEKTRONIČKOM OBLIKU – NA CD- u: popunjeni Obrazac za prijavu

MP

______________________________

Ime i prezime/potpis osobe ovlaštene za	zastupanje

Mjesto i datum:______________________

Gordan

2005-03-11T01:51:00

Nenad Arbutina