Znanje bez granica - B

POTPORA SUDJELOVANJU INOZEMNIH STRUČNJAKA U DOGAĐANJIMA KOJE ORGANIZIRAJU UDRUGE U HRVATSKOJ U 2008. GODINI

OSNOVNI PODACI O UDRUZI

Naziv udruge	
Naziv udruge na engl. jeziku	
Sjedište i adresa udruge	
Županija	
Ime i prezime odgovorne osobe ovlaštene za zastupanje/dužnost koju osoba obavlja u organizaciji	
Telefon		Telefaks	
Adresa E-pošte		Internetska stranica	
Godina osnutka udruge	
Datum i godina upisa u Registar udruge		Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiro računa udruge i naziv banke	
Ciljevi osnivanja udruge, sukladno Statutu	
Svrha i područje djelovanja udruge	
Članstvo u međunarodnoj organizaciji (upišite x)		da		ne
Navedite naziv i adresu međunarodne organizacije	
Broj stalno zaposlenih u udruzi	
Ukupno ostvareni prihod udruge u 2007. god. (upišite iznos)	

PODACI O INOZEMNOM STRUČNJAKU/INJI ZA ČIJE SUDJELOVANJE SE TRAŽI POTPORA

Ime i prezime	
Zemlja:	
Obrazovanje i profesionalno iskustvo inozemnog stručnjaka/inje relevantno za cilj i temu događanja:	

OPIS DOGAĐANJA

1) Naziv i vrsta događanja
2) Organizator(i) događanja
3) Datum i mjesto održavanja
4) Ime i prezime koordinatora/ice događanja
5) Cilj, svrha i sadržaj događanja te njegova povezanost s prioritetnim područjima natječaja
6) Očekivani širi doprinos dolaska inozemnog stručnjaka/inje u Hrvatsku

Izjava o preuzimanju obveza od strane koordinatora događanja:

Spreman(-a) sam, u dogovoru sa Zakladom, pripremiti za časopis “Civilno društvo” 1-2 kartice teksta u formi novinskog članka rezultatima sudjelovanja inozemnog stručnjaka na događanju u Hrvatskoj.

_________________________

Potpis

SPECIFIKACIJA TROŠKOVA

Molimo popunite zadane tablice:

a) Sredstva koja se traže od Zaklade (70% od ukupnih troškova)

VRSTA TROŠKA (dodatno specificirati)	IZNOS (valuta)
Troškovi smještaja -	0,00
Putni troškovi -	0,00
UKUPNO	0,00

b) Osigurana sredstva (30% od ukupnih troškova)

VRSTA TROŠKA (dodatno specificirati)	IZNOS (valuta)	OD KOGA (naziv organizacije, kontakt osoba, tel.)
Troškovi smještaja -	0,00	
Putni troškovi -	0,00	
Dnevnice -	0,00	
UKUPNO	0,00	

UKUPNO a) i b)	0,00

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: Izvadak iz Registra udruga RH ne stariji od 3 mjeseca (prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj - NN 11/02), a prihvatljiva je i preslika navedenog Izvatka ovjereni i potpisani Opisni obrazac za prijavu životopis inozemnog stručnjaka/inje za čiji se dolazak traži potpora nacrt službenog programa događanja/skupa preslike predračuna/ponuda ili druge službene dokumentacije iz kojih se vidi visina i struktura svih troškova sudjelovanja na međunarodnom skupu U ELEKTRONIČKOM OBLIKU – NA CD- u: popunjeni Obrazac za prijavu

MP

______________________________

Ime i prezime/potpis osobe ovlaštene za	zastupanje

Mjesto i datum:______________________

Gordan

1995-11-21T17:41:00

Zaklada