Zagreb, Kušlanova 27

Tel.: 01/23 99 100

Fax.: 01/23 99 111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Opisni obrazac prijave ponude za suradnju

Poziv za iskaz interesa za suradnju u području neprofitnih medijskih projekata za poticanje demokratizacije i razvoja civilnoga društva

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

OBRAZAC PONUDE ZA SURADNJU

U PROVOĐENJU NEPROFITNIH MEDIJSKIH PROJEKATA ZA POTICANJE DEMOKRATIZACIJE I RAZVOJA CIVILNOGA DRUŠTVA

I. OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI
1.	Naziv organizacije	
2.	Naziv organizacije na engleskom jeziku	
3.	Sjedište i adresa	
4.	Županija	
5.	Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnost koju obavlja (npr. predsjednik/-ca, direktor/-ica)	
6.	Telefon		7.	Telefaks	
8.	Adresa e-pošte		9.	Internet stranica	
10.	Godina osnutka	
11.	Datum i godina upisa u Registar		12.	Registarski broj	
13.	Registrirana kod	
14.	Broj žiro računa i naziv banke	
15.	Ciljevi osnivanja, sukladno Statutu/osnivačkom aktu	
16.	Svrha i područje djelovanja	
17.	Djelatnost organizacije, sukladno Statutu/osnivačkom aktu	
18.	Udio volonterskog rada u organizaciji
	a) upišite broj osoba koje volontiraju	
	b) broj sati volonterskog rada ostvarenih u 2007. godini	
19.	Broj stalno zaposlenih (upisati broj)	
20.	Je li vaša organizacija u sustavu PDV-a (označite sa “x”)	Da		Ne	
21.	Ukupno ostvareni prihod organizacije u 2007. godini (upišite iznos)	
22.	Od toga ostvareno iz (upišite iznos):
	a) državnoga proračuna	
	b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
	c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
	d) prihoda od članarine	
	e) donacija poslovnog sektora u RH	
	f) donacija građana/građanki RH	
	g) donacija međunarodnih donatora	
23.	Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2007. godini	
24.	Ukupan iznos isplaćen za naknade drugog dohotka u 2007. godini	
25.	Podaci o prostoru u kojem udruga/novoosnovana mreža djeluje
	a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
	b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
	c) Prostor grada/županije (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
26.	Broj ukupno odobrenih projekata u 2007. godini	
27.	Broj partnerstva u koja je organizacija uključena	
28.	Izrađujete li i tiskate godišnji izvještaj o radu? (označite sa “x”)	Da		Ne	
	Ukoliko ste označili odgovor “Da”, kome ga dostavljate?
29.	Imate li uveden sustav kvalitete djelovanja?	Da		Ne	
Ukoliko ste označili odgovor "Da", koji sustav i od kada?
II. PODACI O ISKUSTVU ORGANIZACIJE ZA PROVOĐENJE NEPROFITNIH MEDIJSKIH PROJEKATA
1.	Kratak opis iskustava, postignuća i sposobnosti organizacije za provođenje neprofitnih medijskih projekata (navesti prijašnje i sadašnje aktivnosti relevantne za organizaciju i provedbu medijskih projekata za demokratizacija i razvoj civilnoga društva)
2.	Ime i prezime stručnjaka/stručnjakinja u organizaciji koji provode ili imaju znanja i iskustva za provođenje medijskih projekata
3.	Ime i prezime vanjskih suradnika/suradnica (domaćih i međunarodnih) s kojima je organizacija surađivala u organizaciji i provedbi medijskih projekata
4.	Opišite dosadašnju suradnju s medijskim kućama u RH
III.	PODACI O POSTOJEĆIM I MOGUĆIM NEPROFITNIM MEDIJSKIM PROJEKTIMA ORGANIZACIJE
1.	Navedite ukupan broj i naziv medijskih projekata koje ste proveli u posljednje dvije godine, te podatke na kojoj su razini provedeni (upišite je li riječ o lokalnom medijskom projektu, regionalnom ili projektu na nacionalnoj razini)
2.	Koji su bili glavni izvori financiranja tih medijskih projekata?
3.	Opišite vašu suradnju s organizacijama koje provode ili žele provoditi neprofitne medijske projekte
4.	Navedite naziv te podrobno opišite neprofitni medijski projekt s ciljem poticanja demokratizacije i razvoja civilnoga društva koji vaša organizacija prijavljuje na ovaj poziv za iskaz interesa:
	a) naziv projekta
	b) u provođenju projekta predviđena je suradnja sa sljedećim medijima (opišite oblik suradnje)
	c) sažetak projekta (do 250 riječi)
	d) opis projekta
	e) po čemu je projekt inovativan i drugačiji od drugih, sličnih projekata
	f) koji su očekivani (mjerljivi) rezultati projekta i njegov doprinos razvoju civilnoga društva
5.	Opišite suradnju koju možete i/ili želite razviti s Nacionalnom zakladom u provedbi prijavljenog neprofitnog medijskog projekta

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: dokaz o registraciji iz kojeg je vidljivo da organizacija djeluje najmanje dvije (2) godine od dana registracije do dana raspisivanja ovog Poziva za udruge: Izvadak iz Registra udruga RH (ili njegova preslika) ne stariji od 3 mjeseca do dana raspisivanja Poziva, prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj - NN 11/02 za zaklade: preslika Rješenja o registraciji zaklade ovjereni i potpisani Opisni obrazac prijave ponude za suradnju (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) ovjereni i potpisani Obrazac proračuna (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) životopis voditeljice/voditelja projekta financijska izviješća i to: za obveznike dvojnog knjigovodstva presliku godišnjeg financijskog izvješća (Račun prihoda i rashoda, Bilanca, Bilješke) za 2007. godinu s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju; ili za obveznike jednostavnog knjigovodstva Odluku o nesastavljanju financijskih izviješća usvojenu od upravljačkog tijela podnositelja s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju te presliku Knjige primitaka i izdataka za 2007. godinu preslika Statuta udruge/zaklade dodatna dokumentacija (materijali, publikacije, novinski članci te ostala dokumentacija koja ilustrira rad organizacije) - nije obavezno U ELEKTRONIČKOM OBLIKU – NA CD- u: 1. popunjeni Opisni obrazac prijave ponude za suradnju (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade) 2. popunjeni Obrazac proračuna (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade)

Mjesto i datum:	

	MP	
Ime i prezime te potpis voditelja/voditeljice projekta		Ime i prezime te potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

1995-11-21T17:41:00

Nenad Arbutina