Znanje bez granica (A)

POTPORA SUDJELOVANJU NA MEĐUNARODNIM SKUPOVIMA U 2009. GODINI

OSNOVNI PODACI O UDRUZI
Naziv udruge	
Naziv udruge na engleskom jeziku	
Sjedište i adresa udruge	
Županija	
Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnost koju obavlja	
Telefon		Telefaks	
Adresa e-pošte		Internetska stranica	
Godina osnutka udruge	
Datum i godina upisa u Registar udruge		Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiro računa udruge i naziv banke	
Ciljevi osnivanja udruge, sukladno Statutu	
Svrha i područje djelovanja udruge	
Članstvo u međunarodnoj organizaciji (upišite x)		da		ne
Navedite naziv međunarodne organizacije	
Broj stalno zaposlenih u udruzi	
Ukupno ostvareni prihod udruge u 2008. god. (upišite iznos)	

PODACI O OSOBI KOJA SE UPUĆUJE NA MEĐUNARODNI SKUP

Ime i prezime	
Dužnost koju obavlja u udruzi	
Aktivno sudjelovanje u radu udruge od		godine
Dosadašnja iskustva u radu i sudjelovanju na međunarodnim skupovima

OPIS MEĐUNARODNOG SKUPA

Naziv skupa
Organizator skupa
Sudionici skupa
Opis skupa, popis tema te njihova povezanost s programskim djelovanjem udruge i prioritetnim područjima Poziva (jasno naznačiti jedno ili više prioritetnih područja navedenih u tekstu Poziva, u poglavlju IV.)
Početak i završetak skupa
Država i grad u kojem se skup održava
Ciljevi koji se postižu sudjelovanjem na skupu (uključujući značaj skupa za opći razvoj sektora civilnoga društva u Republici Hrvatskoj)
Naziv teme izlaganja predstavnika/ce udruge koju je organizator prihvatio (priložiti program skupa iz kojeg je to vidljivo)

TROŠKOVI SUDJELOVANJA NA MEĐUNARODNOM SKUPU - SPECIFIKACIJA TROŠKOVA

Molimo popunite zadane tablice:

a) Sredstva koja se traže od Nacionalne zaklade (70% od ukupnih troškova)

VRSTA TROŠKA (dodatno specificirati)	IZNOS (valuta)
Troškovi smještaja	0,00
Putni troškovi (vlak, autobus, zrakoplov)	0,00
Kotizacija	0,00
UKUPNO	0,00

b) Osigurana sredstva (30% od ukupnih troškova)

VRSTA TROŠKA (dodatno specificirati)	IZNOS (valuta)	IZVOR FINANCIRANJA (naziv organizacije, kontakt osoba, tel.)
Troškovi smještaja	0,00	
Putni troškovi	0,00	
Kotizacija	0,00	
Dnevnice	0,00	
Troškovi pripreme izlaganja	0,00	
UKUPNO	0,00			

UKUPNO a) i b)	0,00

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: Izvadak iz Registra udruga RH (ili njegova preslika) ne stariji od 3 mjeseca od dana raspisivanja Poziva (prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj - NN 11/02), Ovjereni i potpisani Opisni obrazac za prijavu Popunjena Izjava o preuzimanju obveza Popunjeni obrazac životopisa osobe za čije se sudjelovanje na skupu traži financijska potpora Nacrt službenog programa skupa (uključujući ispis sa službene internetske stranice organizatora skupa) ili dopis organizatora skupa iz kojeg je vidljivo da je unaprijed prihvaćeno izlaganje predstavnika/ce udruge Preslike predračuna/ponuda ili druge službene dokumentacije iz kojih se vidi visina i struktura svih troškova sudjelovanja na međunarodnom skupu U ELEKTRONIČKOM OBLIKU – NA CD- u: popunjeni Obrazac za prijavu

MP

________________________________

Ime i prezime/potpis osobe ovlaštene za	zastupanje

Mjesto i datum:______________________

Gordan

2005-03-11T00:51:00

Nenad Arbutina