Znanje bez granica (B)

POTPORA SUDJELOVANJU INOZEMNIH STRUČNJAKA

U DOGAĐANJIMA KOJE ORGANIZIRAJU UDRUGE U HRVATSKOJ U 2009. GODINI

OSNOVNI PODACI O UDRUZI

Naziv udruge	
Naziv udruge na engleskom jeziku	
Sjedište i adresa udruge	
Županija	
Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnost koju obavlja	
Telefon		Telefaks	
Adresa e-pošte		Internetska stranica	
Godina osnutka udruge	
Datum i godina upisa u Registar udruge		Registarski broj	
Registrirana kod	
Broj žiro računa udruge i naziv banke	
Ciljevi osnivanja udruge, sukladno Statutu	
Svrha i područje djelovanja udruge	
Članstvo u međunarodnoj organizaciji (upišite x)		da		ne
Navedite naziv i adresu međunarodne organizacije	
Broj stalno zaposlenih u udruzi	
Ukupno ostvareni prihod udruge u 2008. god. (upišite iznos)	

PODACI O INOZEMNOM STRUČNJAKU/INJI ZA ČIJE SUDJELOVANJE SE TRAŽI POTPORA

Ime i prezime	
Država	
Obrazovanje i profesionalno iskustvo inozemnog stručnjaka/inje relevantno za cilj i temu događanja	

OPIS DOGAĐANJA

Naziv i vrsta događanja
Organizator događanja
Datum i mjesto održavanja
Ime i prezime koordinatora/ice događanja
Cilj, svrha i sadržaj događanja te njegova povezanost s prioritetnim područjima Poziva (jasno naznačiti jedno ili više prioritetnih područja navedenih u tekstu Poziva, u poglavlju IV.)
Očekivani širi doprinos dolaska inozemnog stručnjaka/inje u Hrvatsku

SPECIFIKACIJA TROŠKOVA

Molimo popunite zadane tablice:

a) Sredstva koja se traže od Nacionalne zaklade (70% od ukupnih troškova)

VRSTA TROŠKA (dodatno specificirati)	IZNOS (valuta)
Troškovi smještaja	0,00
Putni troškovi	0,00
UKUPNO	0,00

b) Osigurana sredstva (30% od ukupnih troškova)

VRSTA TROŠKA (dodatno specificirati)	IZNOS (valuta)	IZVOR FINANCIRANJA (naziv organizacije, kontakt osoba, tel.)
Troškovi smještaja	0,00	
Putni troškovi	0,00	
Dnevnice	0,00	
UKUPNO	0,00		

UKUPNO a) i b)	0,00

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: Izvadak iz Registra udruga RH ne stariji od 3 mjeseca (prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj - NN 11/02), a prihvatljiva je i preslika navedenog Izvatka Ovjereni i potpisani Opisni obrazac za prijavu Popunjena Izjava o preuzimanju obveza Popunjeni Obrazac životopisa inozemnog stručnjaka/inje za čiji se dolazak traži potpora Nacrt službenog programa događanja/skupa Preslike predračuna/ponuda ili druge službene dokumentacije iz kojih se vidi visina i struktura svih troškova sudjelovanja na međunarodnom skupu U ELEKTRONIČKOM OBLIKU – NA CD- u: popunjeni Obrazac za prijavu

MP

______________________________

Ime i prezime/potpis osobe ovlaštene za	zastupanje

Mjesto i datum:______________________

Gordan

1995-11-21T16:41:00

Nenad Arbutina