Zagreb, Kušlanova 27

Tel.: 01/23 99 100

Faks: 01/23 99 111

http://zaklada.civilnodrustvo.hr

Opisni obrazac ponude za inicijalnu suradnju

Poziv za iskaz interesa za inicijalnu suradnju

u području neprofitnih medijskih projekata za poticanje

demokratizacije i razvoja civilnoga društva

Prije ispunjavanja obrasca pročitajte Upute za podnošenje ponude

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

OPISNI OBRAZAC PONUDE ZA INICIJALNU SURADNJU U PROVOĐENJU
NEPROFITNIH MEDIJSKIH PROJEKATA ZA POTICANJE DEMOKRATIZACIJE I

RAZVOJA CIVILNOGA DRUŠTVA U REPUBLICI HRVATSKOJ

I. OSNOVNI PODACI O ORGANIZACIJI
1.	Naziv organizacije (udruge, privatne zaklade, novoosnovane organizacije)	
2.	Naziv organizacije na engleskom jeziku (udruge, privatne zaklade, novoosnovane organizacije)	
3.	Adresa (ulica i broj)	
4.	Grad		5.	Županija	
6.	Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnost koju obavlja (npr. predsjednik/-ca, direktor/-ica)	
7.	Telefon		8.	Telefaks	
9.	Adresa e-pošte		10.	Internetska stranica	
11.	Godina osnutka	
12.	Datum i godina upisa u Registar		13.	Registarski broj	
14.	Registrirana kod	
15.	Broj žiro-računa i naziv banke	
16.	Ciljevi osnivanja, sukladno Statutu	
17.	Svrha i područje djelovanja	
18.	Djelatnost organizacije, sukladno Statutu	
19.	Ukupan broj (upisati broj)	članova		osnivača	
	od toga (upisati broj)	građana		pravnih osoba	
20.	Naziv i/ili imena i prezimena osnivača organizacije (ako je broj veći od 10 priložite popis kao prilog ovom obrascu)	
21.	Udio volonterskog rada u organizaciji
	a) broj osoba koje volontiraju	
	b) broj sati volonterskog rada ostvarenih u 2008. godini	
22.	Broj zaposlenih na dan prijave projekta (upisati broj)	na određeno		na neodređeno	
23.	Je li vaša organizacija u sustavu PDV-a (označite sa “x”)	Da		Ne	
24.	Ukupno ostvareni prihod udruge u 2008. godini (upišite iznos)	
25.	Od toga ostvareno iz (upišite iznos)
	a) državnoga proračuna	
	b) proračuna jedinica lokalne samouprave	
	c) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih djelatnosti	
	d) prihoda od članarine	
	e) donacija poslovnog sektora u RH	
	f) donacija građana/građanki RH	
	g) donacija međunarodnih donatora	
26.	Ukupan iznos isplaćen za plaće u 2008. godini	
27.	Ukupan iznos isplaćen za naknade drugog dohotka u 2008. godini	
28.	Podaci o prostoru u kojem organizacija djeluje
	a) Vlastiti prostor (upisati veličinu u m2)	
	b) Iznajmljeni prostor (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
	c) Prostor grada/županije (upisati veličinu u m2 i iznos mjesečnog najma)	
29.	Broj ukupno odobrenih potpora u 2008. godini	
30.	Broj partnerstva u koja je organizacija uključena	
31.	Izrađujete li i tiskate godišnji izvještaj o radu? (označite sa “x”)	Da		Ne	
	Ukoliko ste označili odgovor “Da”, kome ga dostavljate?
32.	Imate li uveden sustav kvalitete djelovanja?	Da		Ne	
Ukoliko ste označili odgovor "Da", koji sustav i od kada?
II.	PODACI O ISKUSTVU ORGANIZACIJE U PROVOĐENJU NEPROFITNIH MEDIJSKIH PROJEKATA (prijašnje i sadašnje aktivnosti relevantne za organizaciju i provedbu neprofitnih medijskih projekata)
1.	Navedite naziv, cilj i ciljnu skupinu neprofitnih medijskih projekata koje ste do sada provodili (kronološki)
2.	Navedite koji su bili glavni izvori financiranja tih programa/projekata
3.	Na kojoj su razini provedeni (upišite je li riječ o lokalnom medijskom projektu, regionalnom ili projektu na nacionalnoj razini)?
4.	Navedite suradnike/partnere u provođenju neprofitnih medijskih projekata i njihove uloge
5.	Koji je trenutni status tih projekata (ukoliko su završeni navedite razloge)?
6.	Ime i prezime stručnjaka/stručnjakinja u organizaciji koji provode ili imaju znanja i iskustva za provođenje medijskih projekata
7.	Ime i prezime vanjskih suradnika/suradnica (domaćih i međunarodnih) s kojima je organizacija surađivala u organizaciji i provedbi medijskih projekata
8.	Opišite dosadašnju suradnju s komercijalnim i/ili javnim medijskim kućama u Republici Hrvatskoj
9.	Na koji način ste ostvarili vidljivost svakog od navedenih programa/projekata (promotivni materijali, događaji, oglašavanje, vidljivost u komercijalnim i javnim medijima i sl.)
III.	PODACI O PREDLOŽENOM NEPROFITNOM MEDIJSKOM PROJEKTU Podrobno opišite neprofitni medijski projekt s ciljem poticanja demokratizacije i razvoja civilnoga društva koji vaša organizacija prijavljuje na ovaj poziv za iskaz interesa
	Naziv neprofitnog medijskog projekta
2.	Kratkoročni cilj projekta
3.	Dugoročni cilj projekta
4.	Ciljna skupina
5.	Sažetak projekta (predstavite osnovnu bit projekta u najviše 30 riječi)
6.	Opis projekta (najviše dvije stranice formata A4)
7.	U provođenju projekta predviđena je suradnja sa sljedećim komercijalnim i/ili javnim medijima na lokalnoj, regionalnoj ili nacionalnoj razini (opišite oblik i dinamiku suradnje):
8.	U provođenju projekta predviđena je suradnja sa sljedećim neprofitnim medijskim projektima na lokalnoj, regionalnoj ili nacionalnoj razini (opišite oblik i dinamiku suradnje):
9.	Opišite način suradnje s organizacijama i/ili pravnim subjektima koji su spremni sudjelovati u provođenju ovog neprofitnog medijskog projekta (znanstveno-istraživačke institucije, obrazovne institucije, organizacije civilnoga društva, pravni subjekti iz profitnog sektora)
10.	Po čemu je projekt inovativan i drugačiji od drugih, sličnih projekata?
11.	Na koji način planirate mjeriti gledanost/slušanost/posjećenost projekta?
12.	Opišite glavne aktivnosti koje ćete provoditi, očekivane rezultate, njihove nositelje, vremenski period provedbe te koje ćete metode primijeniti u provedbi projekta (po potrebi proširite tablicu)
Aktivnost	Očekivani rezultati	Nositelj	Vremenski period	Metode
1.					
2.					
3.					
13.	Navedite koji je najzastupljeniji tip aktivnosti koji se provodi u projektu (upisati šifre prema priloženoj Legendi 1.)
14.	Navedite koji se dodatni tip aktivnosti provodi u projektu (upisati šifre prema priloženoj Legendi 1.)
15.	Tko su izravni korisnici obuhvaćeni projektom, njihov broj i struktura? Na koji su način obuhvaćeni projektom? (molimo detaljan opis uz odabir šifre prema priloženoj Legendi 2.)
Šifra	Opis
16.	Tko su neizravni korisnici obuhvaćeni projektom, njihov broj i struktura? Na koji su način obuhvaćeni projektom? (molimo detaljan opis uz odabir šifre prema priloženoj Legendi 2.)
Šifra	Opis
17.	Koji su očekivani (mjerljivi) rezultati projekta i njegov doprinos razvoju civilnoga društva u Republici Hrvatskoj?
18.	Opišite suradnju koju možete i/ili želite razviti s Nacionalnom zakladom u provedbi prijavljenog neprofitnog medijskog projekta

PROVJERITE JESTE LI ZAHTJEVU PRILOŽILI !

U PAPIRNATOM OBLIKU U 1 PRIMJERKU: Dokaz o registraciji iz kojeg je vidljivo da organizacija djeluje najmanje dvije (2) godine od dana registracije do dana raspisivanja ovog Poziva za udruge: Izvadak iz Registra udruga Republike Hrvatske (ili njegova preslika) ne stariji od 3 mjeseca do dana raspisivanja Poziva, prema Pravilniku o obrascima i načinu vođenja registra udruga Republike Hrvatske i registra stranih udruga u Republici Hrvatskoj - NN 11/02, za zaklade: preslika Rješenja o registraciji zaklade, Ovjereni i potpisani Opisni obrazac ponude za suradnju (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade); Ovjereni i potpisani Obrazac proračuna (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade); Popunjeni Obrazac životopisa voditeljice/voditelja projekta (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade); Financijska izviješća i to: za obveznike dvojnog knjigovodstva presliku godišnjeg financijskog izvješća (Račun prihoda i rashoda, Bilanca, Bilješke) za 2008. godinu s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju ili FINA-e; ili za obveznike jednostavnog knjigovodstva Odluku o nesastavljanju financijskih izviješća usvojenu od upravljačkog tijela podnositelja s pečatom o zaprimanju Državnoga ureda za reviziju te presliku Knjige primitaka i izdataka za 2008. godinu; Preslika Statuta udruge/zaklade; Dodatna dokumentacija (materijali, publikacije, novinski članci te ostala dokumentacija koja ilustrira rad organizacije) - nije obavezno. U ELEKTRONIČKOM OBLIKU – NA CD- u: Popunjeni Opisni obrazac ponude za suradnju (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade); Popunjeni Obrazac proračuna (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade); Popunjeni Obrazac životopisa voditeljice/voditelja projekta (na propisanom obrascu Nacionalne zaklade).

Mjesto i datum:	

	MP	
Ime i prezime te potpis voditelja/voditeljice projekta		Ime i prezime te potpis osobe ovlaštene za zastupanje

Oznaka prijavljenog područja

Gordan

2009-08-17T16:32:00

Nenad Arbutina